News from America 2

[Alexey Dyachkov]

Привет!

Пишу из города New Haven CT, где располагается Йельский университет и больница.

Прежде всего хочется отметить великолепное радушное отношение всего персонала, начиная от ведущих хирургов и анестезиологов до медсестёр.

Сегодня первый день был в операционной, смотрел, что происходит. Благодаря хорошему отношению не было абсолютно никакого ощущения, что ты чужой. Делали КШ с ИК, 3 анастомоза. Анестезиолог - девушка-резидент, за которой присматривал attending anest.

Всего у него 12 операционных под контролем, весь обвешан рациями, пейджерами и пр.

Что заметил:

На индукцию: сукцинилхолин, этомидат, потом панкуроний+мидазолам+суфента 1 мкг/кг/час вместе с севораном
Перед отключением хирург обратил внимание на движения пациента, добавили в контур мидазолама и панкурония.

Ставят Сван вместе с ТЕЕ всем пациентам. На вопрос почему, ответили, да, наверное, небольшой перебор, однако, это академический центр, вот мы всем и ставим

Забор крови производят из аортальной магистрали после гепаринизации. Инициировал забор attending, девушка - резидент как-то не сильно обращала внимание, поэтому забрала всего милиллитров 200.

Не понравилось, как крепят ЭТ трубку - каким-то пластырем, который со слов операционной сестры, вызывает раздражение. Я показал ей наш сайт, она согласилась, что у нас лучше. Отметила также, что у нас ставят артерию в стерильных перчатках, а у них - нет. Я не успел сегодня это пронаблюдать. Сестра была у нас в больнице Св. Георгия 12 лет назад.

Охлаждаются до 29-31 градуса

Маннитол в первичном растворе 1 мг/кг

Сонные артерии не пережимают

Используют селл-сейвер и подогрев ВВ инфузий.

В операционную лампу встроена камера, что позволяет наблюдать картинку на большом экране

Артерию ставила девушка с левой стороны. Когда я спросил, будут ли брать ВГА, сказала, что да, надо бы спросить хирургов, потому что это может иметь значение Вообще у неё там был студент, поэтому я не стал раздражать её распросами.

Вешают 2 дренажные коробки - одну на дренаж из средостения, другую - на дренаж из плевральной полости. На вопрос, зачем, ответили, да, а действительно, зачем?

Зато есть специальные мягкие подкладки под локти и голову

Можно фотографировать везде - буду делать снимки

Алексей.

[Евгений Хоменко]

Привет!

Пишу из города New Haven CT, где располагается Йельский университет и больница.

Прежде всего хочется отметить великолепное радушное отношение всего персонала, начиная от ведущих хирургов и анестезиологов до медсестёр.

Это хорошо.

Сегодня первый день был в операционной, смотрел, что происходит. Благодаря хорошему отношению не было абсолютно никакого ощущения, что ты чужой. Делали КШ с ИК, 3 анастомоза. Анестезиолог - девушка-резидент, за которой присматривал attending anest.

Опять девушка? Как девушка? Далеко живет?

На индукцию: сукцинилхолин, этомидат

без прекураризации? опиоид?, что под рукой в разведении? гиперкинезы, фасцикуляции наблюдают, мышечные боли потом?

потом панкуроний+мидазолам+суфента 1 мкг/кг/час вместе с севораном
Перед отключением хирург обратил внимание на движения пациента, добавили в контур мидазолама и панкурония.

экстубация во сколько?

Забор крови производят из аортальной магистрали после гепаринизации. Инициировал забор attending, девушка - резидент как-то не сильно обращала внимание, поэтому забрала всего милиллитров 200.

О тебе видимо думала, как бы не облажаться...

Охлаждаются до 29-31 градуса

Что за каменный век?

Артерию ставила девушка с левой стороны. Когда я спросил, будут ли брать ВГА, сказала, что да, надо бы спросить хирургов, потому что это может иметь значение Вообще у неё там был студент, поэтому я не стал раздражать её распросами.

Когда в бой?

Вешают 2 дренажные коробки - одну на дренаж из средостения, другую - на дренаж из плевральной полости. На вопрос, зачем, ответили, да, а действительно, зачем?

Кровь из них выбрасывают? али обратно заливают?
Не понял - они считают что забор крови полезен?

Можно фотографировать везде - буду делать снимки

Алексей.
Начни с девушки....

[Tsiklinskiy]

Mannitol - 1mg/kg?

[Евгений Хоменко]

Mannitol - 1mg/kg?

Слава, Леша частенько путает мг и г, но мы поняли о чем идет речь...

[Alexey Dyachkov]

Маннитол – 1г/кг

Прекураризации перед сукцинилхолином не было. Про боли и фасцикуляции спросить забыл. В разведении – то же, что и у нас + эфедрин, гликопирролат. А так вообще в столике есть всё, что теоретически может понадобиться.

Из оборудования – видел TOF, подогреватель IV линий, подогреватель пациента

Про экстубацию и дренажи спрошу в понедельник.

Вчера наблюдал ПМК с довольно непростым в общении хирургом, который выполнял ретроградную кардиоплегию. Коронары были чистые. На вопрос – зачем? – ответил, что так в коронары попадает меньше воздуха. Перед отключением попросил сделать 200 мг кальция – без видимой причины.

Видел ещё установку диафрагмального миостимулятора у пациента с квадриплегией из-за перелома С2-С4

Отключаются очень быстро – 1 секунда - половина производительности, ещё через секунду – стоп. Давление нередко снижается.

Артерию устанавливают после индукции слева. Сегодня не удалось – просили хирургов поставить бедро. Пациента бреют в операционной.

Хирурги делают небольшой кожный разрез, примерно 2/3 грудины. Вены забирают с помощью эндоваскулярных инструментов.

Пока всё.

Женя, я вижу тебе нравятся смайлики

[Alexey Dyachkov]

Благодарности:

Во-первых, огромное спасибо фонду Алмазова и лично Прокудиной Марии Николаевне за организацию подобной программы обучения, каких в России больше не существует.

И спасибо ЛОКБ и отдельно главному врачу Тришину В. М., который любезно позволил мне взять отпуск за свой счёт для совершения этой поездки

Хочу также поблагодарить нашего заведующего, Николаева Александра Васильевича и всех врачей нашей реанимации, которые там работают, пока я тут отдыхаю

[Alexey Dyachkov]

Первые фотографии - из окна гостиницы

[Alexey Dyachkov]

И ещё одна - из самолёта

[Евгений Хоменко]

Прекураризации перед сукцинилхолином не было. Про боли и фасцикуляции спросить забыл.

Забавно, сукцинилхолин , панкуроний, а TOF тогда зачем? При том что пациент шевелится на АИКе, кстати, а севоран в контур дают?

Вчера наблюдал ПМК с довольно непростым в общении хирургом, который выполнял ретроградную кардиоплегию. Коронары были чистые. На вопрос – зачем? – ответил, что так в коронары попадает меньше воздуха. Перед отключением попросил сделать 200 мг кальция – без видимой причины.

Хирург молодой? Только ретроградную без анте...? А как же правый желудочек? Вообще он прав(не про кальций), при условии, что антеградная выполняется тоже, доступ в левое предсердие через правое предсердие, когда можно просто под контролем зрения сунуть катетер в коронарный синус по ходу дела - все просто..
Вообще все признаки академического центра налицо, интересно узнать статистику по кол-ву операций и смертности.

Отключаются очень быстро – 1 секунда - половина производительности, ещё через секунду – стоп. Давление нередко снижается.

Отключаются я думаю в зависимости от сохранности клиента.

Артерию устанавливают после индукции слева. Сегодня не удалось – просили хирургов поставить бедро.

Правая рука табу? Почему хирурги на бедро? А вообще какими наборами ставят артерии..?

Эндоваскулярные инструменты на вену это как?
А сколько времени уходит на эндоскопический(эндоваскулярный) забор вены... получается всегда?

Думаешь Валерий Михайлович и Мария Николаевна будут знакомиться с твоим дневником....А Александру Васильевичу Николаеву, что график весь перелопатить пришлось?

Пс: по поводу фотографий, я подумал, что м.б. Юра просто не знал как их разместить здесь...

[Alexey Dyachkov]

1. Севоран в контур не дают
2. Первая была антеградная, остальные - ретроградные. искал коронарный синус очень долго.
3. По поводу табу не уверен - думаю просто так заведено. При выделении ВГА грудная клетка поднимается не так как у нас - специальный подъёмник, который крепится на дуге.
4. Артерию ставят катетером на игле. Arrow, по-моему. Хирурги ставили бедро по-видимому из-за того, что резидент очень долго провозился с лучом, для экономии времени.
5. Эндоваскулярный забор вены - для лучшего косметического эффекта. 2 маленьких разреза, в вену заводят эндоскоп и чего-то там делают. Я в подробности не вникал. Надо? Времени уходит немного.
6. Уверен, что и Мария Николаевна и Валерий Михайлович будут знакомится с моим дневником.
7. Пост с благодарностями сейчас откорректирую

Алексей.

[Alexey Dyachkov]

Библиотека редких книг

[Tsiklinskiy]

Лёша, привет! У нас тут по истине "бабье" лето, жара, все ходят чуть ли не в шортах. Стимулирумся последними лучами солнышка.
А у них, как там со стимуляцией в операционной (ВЭКС) и вне её..?

"Чем больше я знаю, тем меньше я понимаю."

[Евгений Хоменко]

2 маленьких разреза, в вену заводят эндоскоп и чего-то там делают.

Эндоскоп в вену? или все-таки под кожу?А эндоскоп жесткий или фибро?

[Alexey Dyachkov]

Вена забирается с помощью подкожного эндоскопа, по-моему, он жёсткий



Для проведения ВЭКС всем пациентам подшивается 2 пары электродов

[Alexey Dyachkov]

Сегодня видел начало КШ off-pump и протезирование восходящего отдела и дуги аорты.

1. КШ off-pump

Организация венозного доступа:
1. Периферическая вена (индукция)
2. Интродьюсер в яремную вену, к магистрали интродьюсера подключается подогреваемая венозная линия
3. Сван-Ганс в интродьюсер. У Свана 2 проксимальных порта, в один организуется инфузионное дерево, другой - для измерения СВ

Интродьюсер устаналивается мудрёно:
1. Пункция мышечной иглой
2. Пункция катетером на игле, катетер - в вену, к нему подключается маленькая магистраль для оценки того, действительно ли пунктирована вена
3. Проводник в катетер
4. Интродьюсер после надреза кожи


Для протезирования аорты поставили интродьюсер и 2-ходовый катетер, которым не пользовались.

Аневризма распространялась на восходящую аорту и дугу аорты. Безымянная и левая сонная артерии вшивались в протез на одной площадке, левая подключичная частично протезировалась и подшивалась к протезу аорты. Артериальная линия АИК - в правую подключичную артерию. Сосудистый протез разделили на 2 части, вначале на ИК, одну его часть подшили к аортальному клапану, затем, во время остановки, другую часть погрузили в дугу аорты, там его пришили по окружности и вывернули наружу, подшили площадку с безымянной и левой сонной артерией, начали согреваться и запустили ИК, сшили оба участка протеза между собой, пришили протез от левой подключичной (см. снимок по окончанию ниже)

Время ИК (вместе с остановкой кровообращения) 156 мин, пережатия аорты 97 мин, остановка кровообращения 46 мин. Во время остановки гемоглобин 49, гематокрит 14.

Вводили гормоны при согревании - 1 г солу-медрола, барбитураты не используют, трасилол 500000 ЕД в час после нагрузочной дозы, кальций перед отключением 1 г, после 1 г. Охлаждались до 18-19 градусов. После отключения адреналин (сначала не хотели ставить) 0.03-0.06 мкг/кг/мин, АД на этом фоне 100-110/70, лёгочной гипертензии нет.

У них большой опыт протезирования аорты, смертность при плановом протезировании 3.6%, при экстренном 16%, общая 6.3%. Фамилия хирурга - Elefteriades, можете глянуть на aorta.yale.edu и вообще в сети.

При том, что пациент подаётся в операционную в 7.10-7.30, около 14.30 пациентка была уже в палате реанимации.