News from America 2

[Евгений Хоменко]

А почему будет больше кровиловки в течение ИК?

Больше гемостаза будет до ИК. Разве не понятно?

ОК, а если ACT 120 кровит и сгустков нет? (допустим не измеренное базовое ACT было 100) или другой пример ACT 155 (это тоже может быть нормой) особо не кровит, но сгустков нет (базовое ACT не знаем). Что делать?

Юра, есть ощущение что ты воспринимаешь систему гемостаза в отрыве от организма - если за 120 секунд образуется сгусток в пробирке, то при отсутствии значимой дырки в сосуде, достаточной ф-ции тромбоцитов и отсутствии фибринолиза - будет гемостаз и в теле человека, что мы и видим ежедневно - помоему это элементарно.
Кроме того-
АСТ не является специфичным тестом для оценки гемостаза при кровотечении, и если оно 120 (норма), а сгустков нет, то либо это хирургическое кровотечение, либо другие темы которые следует оценивать уже с помощью т.н point of care testing.
Останавливаюсь.

[Alexey Dyachkov]

Я ранее упоминал про ванкомициновый клей, или пасту, которым обрабатывают края грудины перед сведением. Со слов хирургов, это позволило снизить частоту раневых инфекций практически до нуля.

Ванкомициновая паста очень проста в изготовлении: Берём 3 г сухого ванкомицина, добавляем 2.5 - 3 мл физ. раствора и всё, продукт готов к применению

[Alexey Dyachkov]

Мне интересно при каких показателях ACT начинают ИК в Йельском университете.

Небольшое пояснение: эта больница, Yale-New Haven Hospital не является "Йельским университетом", и независима от него, хотя безусловно имеет с ним связь.

Завтра последний день моего пребывания здесь, если осталось ещё что спросить, пишите

[Anatoly Chernov]

Со слов хирургов, это позволило снизить частоту раневых инфекций практически до нуля.

Ванкомициновая паста очень проста в изготовлении: Берём 3 г сухого ванкомицина, добавляем 2.5 - 3 мл физ. раствора и всё, продукт готов к применению

Тое сть они там так и делают?

[Alexey Dyachkov]

Именно так !

[Евгений Хоменко]

Алексей, ванкомициновая паста - это интересно, но думаю, что в отрыве от хирургов из Йеля, которые все делают "тщательно" здесь она не сработает. А если наших туда посадить, то и с пастой медиастиниты будут периодически беспокоить.

Необходимо выяснить вот что-техника пришивания желудочковых и особенно предсердных электродов, желательно с фотофотографиями. Куда пришивают на предсердиях, как выводят наружу, какие предосторожности в плане профилактики кровиловки при удалении, что больше всего смущает наших эскулапов, для которых это на грани меры отчаяния - подшить предсердные электроды.

Узнай - нет ли списанных, но рабочих стимуляторов или тех что можно гуманитарно передать.

[Anatoly Chernov]

Антибиотикопрофилактику сколько длят? Пока Стоят дренажи или сутки?
И ещеЮ возвращаясь к теме профилактики раннего тромбоза шунтов, вашей методы и американской боязни тромбоцитопении и тробозов на фоне гепарина - как они там работают?

[Alexey Dyachkov]

Ok, всё узнаю, напишу примерно через сутки.

[Alexey Dyachkov]

Predserdnie electrodi stavyatsya vsegda, katrinku narisuyu. V obschem, izognutiy provodok kladetsya na, ilil ochen' poverxnostno provoditsya pod epicard v meste, gde RA ne ochen' tonkoe podalsche ot RV i fiksiruetsya odnim ne tugim (svobodnim) stezhkom - rekomendovali popraktikovat'sya v ustanovke i udalenii na operacii, chtobi poborot' strax.

Stimulyatorov net, vse uzhe zabrali. Gumanitarno predlagali AIK za $20, no on stariy i na tamozhne mogut sprosit'

Antibiotiki - 1 den' (CABG - Kefzol 1g every 8h; valves + vanco)
Popravka pro drenazhi - udalyayut ne na utro posle, a cherez den', kogda skorost' ne bol'she 100 ml za 8 chasov - profilaktiruyut pleural effusion. Neoslozhennie pacienti s drenazhami perevodyatsya na otdelenie

Postop Heparin:

CABG neoslozhennii - bez heparina; bez warfarina . Dlitel'naya immobilizaciya - SQ Heparin
Mechanic MV - Heparin infusion then SQ till you get target INR
Mechanic AV - depends on the surgeon - some of them just start coumadine without any postop heparin, or even without coumadine - aspirin ONLY

All get aspirin 375 - 125 mg a day.

[Евгений Хоменко]

Леша а смертность то какая? Интересный вопрос.

[Alexey Dyachkov]

Немного статистики...

Я не имею данных по результатам работы Yale-New Haven Hospital, и если их нет в интернете и кто-то очень хочет их узнать, я постараюсь.

Могу привести статистику работу одного из хирургов этой больницы, данные по операциям КШ.

Итак, с 1999 по 2007 гг. им было выполнено 536 КШ с ИК и 700 КШ off-pump, при этом смертность и частота развития инсульта при КШ с ИК составила 1.1% и 1.4% соответственно; при КШ off-pump 0.9% и 0.5%.

Если брать КШ off-pump в период 2003-2007 гг, то смертность 0% и частота развития инсульта 0.4% - это 1 пациент, у которого развился инсульт в послеоперационном периоде.

[Anatoly Chernov]

Немного статистики...

Если брать КШ off-pump в период 2003-2007 гг, то смертность 0% и частота развития инсульта 0.4%

Интересно какой при off-pump индекс шунтирования (дистальных на одного больного)?

[Alexey Dyachkov]

Анатолий, я написал ему письмо и вот, что он ответил (буквальный перевод)

Начиная с 1999 года на настоящий момент я сделал 510 КШ с ИК и 680 off pump. Среднее количество анастомозов для КШ с ИК было 3.2 (при разбросе от 1 до 6) - на момент, когда я сделал 399 таких операций. Среднее число анастомозов для off pump было 2.7 (разброс тот же), на момент, когда я сделал 439 КШ off pump. Поскольку теперь я использую ИК крайне редко, я не пересчитывал среднее число анастомозов при off-pump, хотя я уверен, что оно будет превышать 2.7, как было ранее.

[Anatoly Chernov]

Ответьте на вопрос по пунктам - что вы изменили в работе своего отделения после стажировки в Америке? Не отбрасывая даже мелочей, а так же того, что хотели бы изменить, но руки не доходят. То на что не хватает денег тоже можно упомянуть, хотя смысла в этом большого нет, этот список у каждого большой, да

[Alexey Dyachkov]

Извините за задержку.

После возвращения из Америки в работе своего отделения я ничего не изменил Может Жене удастся

Хотелось бы:

1. Купить и ввести в использование всеми анестезиологами транспищеводный эхокардиограф.
2. Чтобы хирурги ставили и предсердные электроды тоже.
3. Обсудить вопрос об использовании гепарина после операции (стоит ли его инфузировать всем пациентам - как правило в течении ночи после операции) с тем, чтобы уменьшить количество послеоперационных пункций. А также более осторожно подходить к удалению дренажей по той же причине.

Алексей.