News from America 3...

[Tsiklinskiy]

Женя, как ты там? Не молчи. А у нас вот с понедельника новый АИК будет в операционной подмигивать большим количеством светящихся лампочек.

[Евгений Хоменко]

Ну вот и я!
Всем привет, нахожусь в пределах известного города New Haven. Адаптация вроде удалась. Добирался с небольшими проблемами, летели мимо камней

утомились все (себя было снимать не с руки)



на месте мало что изменилось с визита Леши, разве что начали что-то пристраивать к отелю, шумят с 7-ми утра... в отеле все по-прежнему, лифт работает..


зима, в некотором роде...




в госпитале все более менее по старому, встречаются просыпающиеся после индукции пациенты фотографировать пока было не с руки

завтра будет работать Пол Бараш, надеюсь сделать снимки...

есть ли не отвеченные вопросы, господа?

[Евгений Хоменко]

В понедельник наблюдал выполнение операции, которую сами местные назвали операцией "века"..., т.е. и у них, у кого самая большая программа по аорте в штатах, такое бывает раз в н.... лет

Доктор Elefteriades делал протезирование дуги аорты у пациента, который до этого на протяжении двух лет перенес последовательно протезирование восходящей и нисходящей порции аорты, имеет хроническую диссекцию нисходящего отдела ниже протеза, распространяющуюся до подвздошных артерий, т.е. 2-е по счету REDO из-за расширения дуги до 6 см.

сложности были при подключении АИК - обратил внимание -на случай "пожара" заранее выполнен доступ к бедренным сосудам и они взяты на держалки, еще до рестернотомии - пример готовности к проблемам при рестернотомии....

артериальная канюляция через аксилярис справа.
вена - сначала поставил двуступенчатую канюлю в ПП и НПВ, отток плохой, перфузиолог докладывает что крутится на половине производительности, периодически приходится снижать скорость до 1 л/мин, невозможно охлаждаться. решение - стоп АИК на 10-20 секунд, меняет 2-ку на изогнутую Г-образную канюлю, которая заводится в НПВ-> приличный отток.
кроме того установлен отдельный дренаж в легочный ствол для дренирования крови из правых камер, который работает приблизительно на 1 литр.

охлаждение до 18 градусов в пищеводе, чуть выше в мочевом пузыре, , гипотермический арест, стол в глубоком положении вниз головой(обложена льдом), после 30-й минуты пережал плечеголовной ствол - антеградная перфузия мозга (аксилярис - удобно) минут на 10, затем доделал анастомозы, после пришивания плече-головных сосудов пережатие протеза и запуск системной перфузии всего арест около 50 минут.

места анастомозов покрыл каким-то гемостатическим материалом сверху. очень тщательная профилактика воздушной эмболии. перед отключением превентивно введен нагрузочный болюс милринона, но инфузию не продолжили, во время отлучения инфузировали адреналин, 0.03->0.01 мкг/кг/мин, несмотря на нормальный выброс и приличную гемодинамику, влили более 1 литра плазмы, без особого повода, кроме самого факта операции, для антифибринолиза использовали АКК.

Сегодня больной стабилен, почки работают, но седатируется и на ИВЛ из-за энцефалопатии.
отключение [/list]

[Евгений Хоменко]

Пациент после замещения аорты экстубирован, но пребывает в энцефалопатии, все остальные органы работают...

[Евгений Хоменко]

Впечатление - все работают по разному в некоторых мелочах...

-постановка артерии до индукции/после индукции
-индукция - этомидат+суфентанил, севофлюран+суфентанил, мидазолам+суфентанил (релаксант - сукцинилхолин/панкурониум)
-поддержание - суфента+мидазолам (кто-то болюсно, кто-то инфузионно, мидазолам чаще болюсно), севофлюран
-на байпасе - суфента, мидазолам (чаще болюсно), в АИК, кстати ингалируется изофлюран, испаритель для которого виден на снимке АИКа который сделал Леша...
-после байпаса продолжают инфузировать суфентанил, Бараш любит пропофол
-по поводу электродов к сердцу - пришивают на КШ - один биполярный или два моно к ПЖ; на клапан пришивают к ПЖ один или два, а к ПП чаще один, но второй при этом прошивается через кожу, есть _ - постараюсь загрузить вскоре...

После отъезда алЕксия (как его тут зовут) апротинин больше не применяют, т.к. вышло постановление FDA о приостановлении использования апротинина, который мы перестали использовать год назад. Хочу спросить в ICU как теперь обстоит дело с потерями по дренажам и повышением креатинина...

[Alexey Dyachkov]

Женя, привет! А кто меня там так называет?
Апротинин мы, кстати, использовали, когда не было АКК, не так уж и давно

[Евгений Хоменко]

Женя, привет! А кто меня там так называет?

Леша, все тебя здесь так называют, я рекомендовал добавлять "SAINT" -> святой алЕксий

[Евгений Хоменко]

Сегодня беседовал с Др. Джерри Макклоски (анестезиолог) - он скучает по апротинину, хотя он вообще любит вздыхать.

Кстати, Джери очень опытный анестезиолог, но он привык к старым ЭХОмашинам где все регистриуется на видеопленку. Он очень удивился увидев экран с записанными клипами ЭХО и попросил меня ему показать как это делается (как записать клип и как его потом вызвать из памяти). Я ранее освоил это дело на их аппарате, наблюдая за доктром Радж Модак, который молод и очень прогрессивен, у них Филипс №...какой-то, и интерфейс удобнее, чем у нас, хотя принцип такой же. Вот такие дела.

[Евгений Хоменко]

некоторые ночные виды госпиталя и университета




местное злачное место, где продается почти все

[Евгений Хоменко]

Возвращаясь к клиническим аспектам моего пребывания...кое-что о электродах, пришиваемых к эпикарду перед отлучением пациента от ИК.

Не всем пришивают электроды и ПЖ и к ПП. При рутинном АКШ обычно только к желудочку, на клапан всегда ПЖ+ПП. Некоотрые хирурги пришивают активный электрод к эпикарду, пассивный под кожу, но всегда их два, если при ЭКС после ИК плохой захват, тогда пришивают второй электрод к эпикарду. В некоторых случаях пришивают модно навороченный биполярный электрод к ПЖ, т.к. он требует глубокого проникновения в ткань, на кожу выводится одна жила в изоляции, которая на конце ветвится на + и -.

По поводу предсердных электродов я видел два варианта пришивания - один в исполнении доктора Hashim, который естественно сфотографировать не удалось, т.к. доктор Hashim крайне любезен и помпезен, как заметил Алексей, (здесь есть такой пример) - суть в том, что электрод закручивается спиралью и крепится к эпикарду одним швом без проникновения в ткань, поверхностно, в одном из двух случаев которые я видел пока - захват с подкожным электродом был плохой, поэтому пришили второй такой электрод к эпикарду.
второй вариант - видел в исполнении доктора Dewar (с), поэтому есть _, электрод пришивается очень поверхностно, едва под эпикард, никаких проблем никогда не наблюдали.

К ПЖ-







к коже - пассивный для ПЖ


Для ПП - очень поверхностно







Окончательный вид эпикардиальных электродов -



подшивание пассивного электрода для ПП - никакого обмана





Хорошо ли видно?

[Евгений Хоменко]

Как выглядит операционная в момент операции - на мой взгляд довольно загромождена, очень много мешков с водой которая иногда льется бесконтрольно, как они считают баланс при таком количестве одновременно идущих инфузий не понимаю - видимо на глаз...у нас в этом плане более удобно - максимум два-три пакета, остальное в шприцах..в правой части снимка Д-р Пол Бараш, один из двух ведущих и соревнующихся друг с другом профессоров.



Вид из-за наркозной машины



Увеличение предш снимка, видны цифры гемодинамики после отлучения от ИК на дублирующем мониторе, за банкой с красной этикеткой (нитроглицерин) видна синяя крышка флакона с пропофолом, который Пол Бараш предпочитает другим гипнотикам после ИК.



Промывной раствор с "лягушкой" во время операции вешают под стол - это такая фишка, т.к. если мешок лопнет вся вода забрызгает операционное поле - у нас я помню один такой случай, наверное потому что лягушки не держат нормальное давление.



Бараш со спины - подсоединяет все это богатство к инфузионному дереву - на каждую операцию на шесте висят пакеты для инфузии в периферию, проталкиватель, в пакетах и банке адреналин в разведении для инфузии, нитроглицерин, гипнотик + суфентанил, так на всякий случай - иногда за всю операцию кроме анестетиков ничего не включают.



Так выглядит операционная перед приездом больного



А это вид в ICU после всего навсего банального протезирования АоК, правда в ICU уже не нужно парится со сбором адреналина, и т.д. если срочно нужна инфузия.



Все же мне кажутся более оптимальными заготовленные шприцы с разведенными вышеуказанными препаратами для экстренного болюсного введения как заведено у нас.

[Alexey Dyachkov]

Женя, снимки получились очень качественные! Если бы чуть покрупнее, чтобы только иголка была видна?
P.S. Бараш там справа на снимке

[Евгений Хоменко]

Справа - попутал стороны. Кстати, окончательно выяснил как звучит первое правило профессора Бараша, которое он внушает резиденту впервые оказавшемуся в кардио операционной - "....Don't stick a full professor..." (c), смыслов там похоже очень много.

[Tsiklinskiy]

Женька, привет, спасибо за снимки. Обрати внимание, много ли они манипулируют операционным столом и где закреплены камеры давления? Не увидел это на фотографиях.

[Евгений Хоменко]

Слава, столом работают периодически, без фанатизма, иногда забывают что при трудностях со сваном или центральной веной можно поработать столом.

Доктор Модак на днях продемонстрировал мне способ установки свана при трудностях под контролем эхо - нужно три позиции - бикавальная для проведения и установки в ПП, 4-х камерная с выведением в центр правых камер для просовывания через ТК, приток/отток ПЖ - для проведения в ЛА.

вот как крепят камеры в операционной



а вот так в ICU , на самом деле -



а так в старые времена лечили больных в Йеле



А это угадайте кто -