News from America 6

[Alexey Dyachkov]

[Alexey Dyachkov]

Цитата с форума russiandoctors.org про финансовые аспекты медицины

"21-го сентября сего года, по случаю болезни моей дочери, был приглашен
ко мне в дом доктор Гордон. Пробыв минут десять у больной, г. Гордон уехал с
обещанием приехать на другой день опять. За визит ему было заплачено один
рубль. Через полчаса после его ухода моя дочь получает от него визитную
карточку, на торой написано следующее: "Милостивая государыня! Ввиду
неопасности вашего положения советую вам впредь обращаться к врачу поближе.
Я же меньше, чем за три рубля, не еду на дом и меньше, чем за два, не
принимаю у себя. Пребываю с почтенней Л. Гордон". Не мешало бы г. Гордону,
печатая о себе объявление в газетах, прибавлять к ним также свою таксу
визитов. Тогда, по крайней мере, он не будет ошибаться в своих расчетах. -
А. Иванов.
Труд врача, - писал в своем возражении д-р Гордон, - не может правильно
оцениваться определенным, раз навсегда положенным гонораром. Бессонная ночь,
проведенная у постели бедняка-больного, вполне оплачивается сознанием
исполненного долга; пользуя же больного состоятельного, врач вправе
претендовать и на сответствующую труду его материальную оценку. У врача, без
сомнения, много святых обязанностей в отношении ближнего; но должны же быть
кое-какие обязанности и по отношению к врачу в стороны больного или
окружающих его... Перехожу к случаю, бывшему в моей практике. 21 сентября
сего года меня просили "немедленно поехать" к больной на Курмановскую улицу,
на Московский форштадт, что я исполнил по возможности скоро. У постели
больной я, ничуть не спеша, остался ровно столько, сколько требовал, на мой
взгляд, данный случай. По приезде домой я расплатился с извозчиком, которому
пришлось отдать большую половину гонорара. Остатком от рублевого гонорара я,
действительно, остался недоволен. Ввиду кропотливости дальнейшего лечения
хронического страдания больной, я решился предложить свои условия, на
которые ей вольно было согласиться или нет.
Этот случай очень характерен. Господин Иванов, - заметьте, человек
состоятельный, - заставляет врача "немедленно" приехать к себе с другого
конца такого большого города, как Рига, потраченное врачом время оплачивает
тридцатью-сорока копейками, - и не себя, а врача же пригвождает к позорному
столбу за корыстолюбие! И газета печатает его письмо, и читатели возмущаются
врачом.
Будучи даже обыкновенным средним человеком, врач все-таки, в силу самой
своей профессии, делает больше добра и проявляет больше бескорыстия, чем
другие люди. Единственный кормилец семьи тяжело болен, семья голодает, -
врач не берет платы за лечение. Несомненно, что и всякий другой
сколько-нибудь порядочный человек при таких обстоятельствах не взял бы
денег. Разница только та, что другой не взял бы, а врач не берет, - это
очень немалая разница. Для обыкновенного среднего человека доброе дело есть
нечто экстраординарное и очень редкое, для среднего врача оно совершенно
обычно. У большинства врачей есть приемные часы для бесплатных больных, в
большинстве городов существуют бесплатные амбулатории, и никогда нет
недостатка во врачах, соглашающихся работать в них даром. По подсчету проф.
Сикорского, в главнейших амбулаторных пунктах г. Киева (Красный. Крест,
Покровская община и друг.) было подано в 1895 году свыше 138 000 бесплатных
врачебных советов. Если оценить каждый совет только в 25 коп., если
допустить, что у себя на дому и при посещениях врачи со всех берут плату, то
все-таки выйдет, что двести киевских врачей ежегодно жертвуют на бедных
около тридцати пяти тысяч рублей. Читатель, сколько в год жертвуете на
бедных вы?
Если бы люди всех профессий - адвокаты, чиновники, фабриканты,
помещики, торговцы - делали для несостоятельных людей столько же, сколько в
пределах своей профессии делают врачи, то самый вопрос о бедных до некоторой
степени потерял бы свою остроту. Но суть в том, что врачи должны быть
бескорыстными, а остальные... остальные могут довольствоваться тем, чтоб
требовать этого бескорыстия от врачей.
Лет двадцать назад в Киеве произошел такой случай. Д-р Проценко был
приглашен на дом к одному больному; он осмотрел его, но, узнав, что у
больного нет средств заплатить за визит, ушел, не сделав назначения. Доктор
был привлечен к суду и приговорен к штрафу и аресту на месяц на гауптвахте.
Многочисленная публика, наполнявшая судебную залу, встретила приговор
аплодисментами и криками "браво!".
Поступок доктора Проценко был возмутителен, - об этом не может быть и
спору; но ведь интересна и психология публики, горячо поаплодировавшей
обвинительному приговору - и спокойно разошедшейся после этого по домам;
расходясь, она говорила о жестокосердном корыстолюбии врачей, но ей ив
голову не пришло хоть грошом помочь тому бедняку, из-за которого был осужден
д-р Проценко. Я представляю себе, что этот бедняк умел логически и
последовательно мыслить. Он подходит к первому из публики и говорит:
- Как вы слышали, на суде было с несомненностью доказано, что я беден и
не имел средств заплатить врачу; вы легко догадаетесь, что мне нужно не
только лечиться, но и есть; дети мои тоже голодают. Потрудитесь дать мне
рубля два-три.
- Прежде всего, голубчик, если ты этого требуешь, то я тебе ничего не
дам, - отвечает господин, удивленный такой развязностью. - А если ты
просишь, то, пожалуй, для спасения своей души я дам тебе пятачок; возьми и
поминай раба божия такого-то.
- Нет-с, я не прошу, а требую, и не какого-нибудь пятачка, а по крайней
мере рубля два-три. Визит врача стоит около этого, а вы видели, что с ним
сделали за то, что он отказал мне в помощи, - и вы сами рукоплескали его
осуждению. Если вы мне не дадите трех рублей, то я и вас посажу на скамью
подсудимых.
Возмущенный господин, разумеется, зовет городового и, при всеобщем
сочувствии публики, велит отправить нахала в участок. И там бедняк узнает,
что не всегда можно мыслить последовательно, что врача за отсутствие
бескорыстия можно упрятать в тюрьму, а все остальные люди пользуются правом
невозбранно распоряжаться своим кошельком и трудом; за отказ в помощи
умирающему с голоду человеку им предоставляется право ведаться только с
собственною совестью, и если совесть эта достаточно тверда, то они могут
гордо нести свои головы и пользоваться всеобщим почетом."

[Alexey Dyachkov]

Зима в Дженкинтауне.

[Elizabeth]

Фотки очень красивые,у нас примерно так же,только с той разницей,что у нас очень грязно(((и все в соли.

[Евгений Хоменко]

Дженкинтаун это в общем-то пригород, у нас в пригородах тоже красиво, даже очень.
Леша, с рук снимал? или с треноги.

[Alexey Dyachkov]

С рук Выбрал снимки, которые не смазались. Снег до сих пор лежит ещё.

[Alexey Dyachkov]

Вроде как учебный год подходит к концу, осталось 3 дня (точнее, ночи), потом буду переезжать. Пока не забыл, упомяну несколько полезных моментов. Может потом ещё добавлю чего-нибудь.

1. Ультразвук. Очень полезная вещь при катетеризации внутренней ярёмной вены. Привык, теперь вслепую даже страшно. Много раз были случаи, когда без УЗ, наверное, не смог бы попасть (маленький диаметр, или когда при гиповолемии она спадается на вдохе). УЗ также может быть полезен при катетеризации лучевой артерии (буквально наблюдаешь, как игла входит внутрь) и периферических вен, когда их не найти на поверхности. В последнем случае также можно попробовать найти наружную ярёмную, она есть практически всегда. При центральной катетеризации всегда сначала смотрят АПТВ и МНО.

2. PICC, или периферически устанавливаемые центральные катетеры. Используются часто при отсутствии периферических вен и необходимости длительного доступа (ставятся с помощью УЗ), проведении TPN, во всех других случаях, когда препарат необходимо вводить центрально, а необходимости в мониторинге ЦВД нет. Пациента с PICC можно выписать домой (с организацией посещения сестрой), пациента с ЦВК выписать домой нельзя.

3. Дупплексное исследование вен нижних конечностей рутинно проводится длительно иммобилизированным больным (каждые 5-7 дней). Если тромбоз - инфузия гепарина. Все травматологические профилактируются эноксапарином

4. Диагностика аппендицита проводится с помощью КТ. Это не разбазаривание средств, просто действительно самый чувствительный метод, часто позволяет избежать ненужных лапароскопий + если сформировался абсцесс/инфильтрат можно определиться с тактикой.

5. Понравился момент, когда хирург при объяснении хода лапароскопической операции больному показывал ему на своём айфоне клип , который он снял во время одной из предыдущих операций

6. Абсцессы брюшной стенки, межкишечные, тазовые и проч. внутренние часто дренируются интервенциональными радиологами

7. Для химиотерапии устанавливают центральный катетер с подкожным портом, для гемодиализа - т.н. Permacath. Почему-то считается, что установленный в бедренную вену временный ГД катетер (т.н. Quinton) может там находится всего одни сутки.

Немного про травму. Мне кажется, что уже что-то писал, но тем не менее.

Перед поступлением травмированного пациента об этом объявляется (часто за несколько минут) по громкой связи, так чтобы бригада могла спуститься в приёмник + все участники получают сообщения на пейджер. При поступлении пациента EMT (парамедики) рассказывают краткую историю, проводится ABCD - оценка (занимает около минуты- двух), венозные доступы, взятие анализов. Рядом стоит рентгенолог с портативным рентгеном (обычно снимают грудь и таз), снимки поступают в систему минут через 5, если там ничего плохого нет, пациента везут на КТ (обычно он туда попадает минут через 10 после поступления), гда делают КТ (по показаниям) головы/шеи/живота-таза/иногда лица (т.н. maxillofacial), иногда реконструируют грудной-поясничный отдел позвоночника, иногда проводят КТ ангиограмму (например, позвоночных артерий), если надо исключить их повреждение . Если кровотечение в голове, зовут нейрохирурга + если ещё высокое МНО начинают протокол реверсии варфарина (СЗП, витамин К). Если повреждение спинного мозга - высокие дозы стероидов - на вертолёте забирают в специализированный центр. Если кровотечение в печени и пациент стабилен - везут в интервенциональную радиологию (если они есть и свободны), где они пытаются эмболизировать. Все открытые раны получают антибиотик и противостолбнячный укол. Если открытые переломы, до КТ проводится закрытая репозиция + иммобилизация конечности (приходит травматолог)

При травме первого (самая тяжёлая) уровня приходит ещё и анестезиолог с аппаратом ИВЛ + если есть указания на кровотечение, готовится 0(-) кровь для переливания.

8. Все бабульки на варфарине, которым посчастливилось упасть и удариться головой автоматически считаются травмой 3 уровня и получают минимум КТ головы и шеи. До результатов КТ шеи находятся в воротнике.

9. 90% травмированных пациентов (зависит от механизма травмы) поступают в воротнике, и находятся в нём, пока не поступят результаты КТ ШОП.

Надеюсь, в дальнейшем буду писать почаще

[Ярослав Липатов]

А если необходимо вентилировать больного во время КТ, аппарат с кислородной разводкой есть?

[Alexey Dyachkov]

Аппарат катит служба респираторной поддержки. То есть, если травма 1 уровня, они прикатывают его в приёмник, дожидаются больного, там он интубируется, подключается аппарат, проводятся начальные мероприятия, потом больной на мешке с подачей кислорода катится в КТ, рядом же катится аппарат ИВЛ, в КТ аппарат подключается в централизованной разводке в зале КТ и проводится вентиляция.

[Ярослав Липатов]

Как правило больных в реанимации (ICU) ведут либо хирурги (surgical ICU), либо терапевты (medical ICU), у нас в больнице некоторую часть SICU отвели для анестезиологических резидентов.

Респираторные терапевты - люди, которые обеспечивают вентиляцию при транспортировке, определение оптимальных параметров вентилятора и проводят так называемые "weaning trials" - попытки отлучения пациентов от вентилятора. Окончательное решение о параметрах или об отлучении остаётся за ведущим врачём.

[Alexey Dyachkov]

Ярослав, извините, хотел ответить на Ваше сообщение о высокой специализации служб в больнице, вместо этого отредактировал Ваше сообщение, поместил ответ, но так что вопрос исчез. Прошу прощения.