News from America 6

[Евгений Хоменко]

Леша, ты все больше становишься похож на Тома Хэнкса. И сидишь даже вот на скамейке.
Мне сначала показалось, что у тебя в руках бычок... как там, народ покуривает что-нибудь кроме кальянов?

[Alexey Dyachkov]

Это не бычок, это жевачка
Народ практически не курит - какие-то единицы, и то для них отвели такое специальное место на улице, куда нужно специально идти и которое отлично обозревается из столовой.

По поводу катетеров для диализа я посмотрел в UpToDate и понял, почему имел место быть такой термин, как "не очень инфицированный":

Management of infected cuffed central venous catheters used for hemodialysis (выдержка)

Catheter removal — The authors of several series have suggested that a significant number of catheters can be salvaged assuming that the catheter is functioning properly and that the exit site and tunnel tract are not infected.

One study prospectively evaluated the use of antibiotics given both systemically and "locked" into the catheter in 13 episodes of catheter-related sepsis, due predominantly to Staphylococcus epidermidis and Pseudomonas aeruginosa [40] . The patients were successfully treated with vancomycin or ciprofloxacin. Fever subsided within 48 hours, there were no complications, and no patient required catheter removal.

In comparison, data from larger studies found a lower rate of success, with only 25 to 33 percent of catheters being salvaged with systemic antibiotics alone or the combination of systemic antibiotics and antibiotic lock [15,22] . Serious complications were also noted in 9.7 percent of patients entered in a prospective study of 113 catheter-dependent dialysis patients with S. aureus catheter-related bacteremia who were treated with systemic antibiotics and an antibiotic-lock regimen for three weeks [41] . Attempts at catheter salvage failed in 67 of the 113 patients (59 percent); 10 of 40 patients with persistent fever after institution of this treatment protocol had serious complications [41] . Other studies have also shown that attempted retention of the catheter is an independent risk factor for treatment failure, particularly among patients with Staphylococcus aureus bacteremia [37,42] .

In a prospective observational study of 62 episodes of bacteremia, the catheter was removed immediately in 24 and was left in place during antibiotic therapy in 38 [22] . Only 12 (32 percent) of the catheters left in place were salvaged; the remaining catheters were removed because of persistent fever or recurrent bacteremia caused by the same organism. Despite the low salvage rate, there appeared to be no increase in risk of metastatic complications if the catheter was not initially removed.

It was concluded that a trial of antibiotic therapy alone may be warranted in patients who are hemodynamically stable and do not have tunnel infection, particularly if vascular access is difficult.

[Dr. Sergey S. Korneytsev]

Сами пишут проВанкомицин, кстати.
А бояться надо больше всего начала флегмоны. Оставив инородное тело, да еще и длительно существующее, да еще и в условиях инфицирования (при наличии его признаков). Хотя, конечно же, смотреть надо. Может, они и правы. Там же не просто так гемодиализ. Назначишь что-нибудь лишнее - вообще почки отвалятся.

[Alexey Dyachkov]

Ещё немного снимков из окрестностей.

Через дорогу школа со стадионом, пока никаких соревнований не было, всё тихо.

[Alexey Dyachkov]

Небольшие наблюдения

Практически всегда, когда пациент в ICU получает трахеостому, он автоматически получает и PEG-трубку (percutaneous endoscopic gastrostomy).

Понравилось, как быстро пациенты поправляются после лапароскопической гемиколэктомии (причём довольно пожилые).

Трудно привыкнуть к использованию ультразвука при катетеризации яремной вены - смотреть надо на экран, и в то же время тыкать иголкой в больного - непривычно. Два раза подряд сначала попал в артерию.

Сейчас ротация по General Surgery - несколько раз участвовал в установке подкожного порта для химиотерапии - в общем ничего сложного, однако трудно выполнять действия под постоянным контролем, когда тебе постоянно говорят, как (например, пунктировать ярёмку), а ты чувствуешь, что надо немного по-другому, а спорить нельзя

[Евгений Хоменко]

Небольшие наблюдения

Практически всегда, когда пациент в ICU получает трахеостому,

Какие показания к получению трахеостомы? на какие сутки или при каких состояниях?

он автоматически получает и PEG-трубку (percutaneous endoscopic gastrostomy).

Какое обоснование для PEG - не потому что манипуляция дороже оплачивается, чем назогастральный зонд для питания например Portex? А если через 4 дня пациент деканнюлируется PEG останется или показания такие что уже точно раньше 2-3 недель не деканнюлировать?

[Alexey Dyachkov]

Трахеостома после недели в ICU, когда нет надежды на скорую экстубацию. Про PEG-tube объяснили, что снижает риск аспирации.

Не знаю, может и так, я не проверял пока по исследованиям. Но, в случае экстубации, закрытия трахеостомы и восстановления возможности самостоятельного кормления, её же тоже можно убрать, операция по установке вроде несложная.

Здесь статейка, где описываются приеимущества и пр.: http://www.patient.co.uk/doctor/PEG-Feeding-Tubes-Indications-and-Management.htm

Ещё впечатляет работа отдельных служб, как то Physical therapy (приходят и занимаются с больным в палате, или везут его куда-нибудь на тренажёры, оценивают его способность ходить, самостоятельно себя обслуживать), Wound care (организуют и обучают сестер уходу за ранами, свищами, колостомами и пр.), Social work (организуют транспорт и помещение пожилых, за которыми некому смотреть, в skilled nursing facility, rehab facilities и проч.), Respiratory care (приходят и проводят ингаляции, постуральный дренаж, оценивают возможность отключения от кислорода), speech therapy (оценивают, как больной глотает и может ли есть без риска аспирации).

[Alexey Dyachkov]

Больных, кстати возят только ногами вперед - говорят так меньше тошнит

Ещё понравились так называемые "Q-pump" - одна из них называется "Beeline" - магистраль, идущая от них устанавливается в место операции (например, после аппендэктомии, холецистэктомии или грыжесечения, сама помпа наполняется местным анестетиком.

Здесь ссылка: http://www.moog.com/products/medical-pump-systems/post-operative-pain-management-systems/beeline/

[Tsiklinskiy]

Ещё впечатляет работа отдельных служб, как то Physical therapy (приходят и занимаются с больным в палате, или везут его куда-нибудь на тренажёры, оценивают его способность ходить, самостоятельно себя обслуживать), Wound care (организуют и обучают сестер уходу за ранами, свищами, колостомами и пр.), Social work (организуют транспорт и помещение пожилых, за которыми некому смотреть, в skilled nursing facility, rehab facilities и проч.), Respiratory care (приходят и проводят ингаляции, постуральный дренаж, оценивают возможность отключения от кислорода), speech therapy (оценивают, как больной глотает и может ли есть без риска аспирации).

Вот благость-то всем !!!

[Alexey Dyachkov]

Ещё такой момент - поскольку всю травму привозят в шейных воротниках, в тех ситуациях, когда быстро нельзя исключить повреждение шейного отдела позвоночника (тяжёлая травма, клин. смерть), и требуется катетеризация центр. вены - катетеризируется бедренная, так как к ярёмной/подключичной не подобраться (из-за воротника/одновременных манипуляций на грудной клетке (массаж, дренирование плевральных полостей).

[Alexey Dyachkov]

По больнице ходят несколько женщин с маленькими арфами в руках, а ещё клоуны. Больные могут выражать желание, чтобы те их посетили

[Alexey Dyachkov]

Перешёл на ночной график, т.н. "night float". Т.е. с понедельника по четверг работа с 18.00 до 8.00, воскресенье - сутки с 6.00 до 8.00 понедельника. Работа заключается в урегулировании вопросов, возникающих с хирургическими больными на различных отделениях (кроме реанимаций). Субъективно свободного времени меньше.

Возвращаясь к экстренной катетеризации центральных вен - здесь в таких случаях можно только бедренную, из-за риска пневмоторакса ярёмную и п/кл не пунктируют.

А на днях дали бонус за "гигиену рук" - $189 после налогов

[Dr.Cat]

А на днях дали бонус за "гигиену рук" - $189 после налогов

Это как?

[Alexey Dyachkov]

Затрудняюсь сказать, как именно происходит определение.

В общем, по всей больнице, возле каждой палаты, лифта, в кафе, короче повсюду, висят такие диспенсеры с жидким мылом (я пытался подобрать русское слово, но "мыльница" как-то не подходит, по-моему). И политика такова, что перед входом и после выхода из палаты рекомендуется обрабатывать руки этим мылом - висят напоминания. Как именно оценивается процент сотрудников, следующих этой политике, мне неизвестно. Тем не менее, при достижении определённого процента compliance всем дают бонус

[Евгений Хоменко]

Как именно оценивается процент сотрудников, следующих этой политике, мне неизвестно. Тем не менее, при достижении определённого процента compliance всем дают бонус

Леша, что хеппенд? Ты всегда был в протестной когороте. Откуда такая комплаентность?