NEWS from Yale New Haven Hospital

[Ярослав Липатов]

Для сравнения могу выслать наши указания по военно-полевой хирургии. Подход к лечению кровопотери там почти такой же, как в Yale New Haven Hospital.

[Roman Tarkhanov]

Вышлите, если не затруднит на мой email, для сравнения. А откуда известно какие стандарты принятых в Йеле?

[Alexey Dyachkov]

Стандарты в Йеле, я думаю, не отличаются от таковых в других больницах, поскольку являются частью ATLS, которую я с грехом пополам перевожу.

Вкратце:

Кровопотеря делится на 4 группы:

1. До 15% ОЦК
2. 15-30% ОЦК
3. 30-40% ОЦК
4. >40% ОЦК

Начальный подход: 2 широких периферических катетера (16G), затем рассмотреть возможность центрального доступа и артериальной линии.

Начальный болюс согретых кристаллоидов: 2 литра для взрослых и 20 мл/кг для детей. В дальнейшем подразумевается, что все вводимые кристаллоиды подогретые.

Дальнейшая тактика определяется реакцией пациента на начальный болюс:

1. Быстрая реакция - возвращение жизненных параметров к нормальным --> соответствует минимальной кровопотере (10-20%), низкая вероятность того, что понадобится кровь или операция, в ОПК заказывается группа крови и подбор совместимых эритроцитов.

2. Временная реакция - улучшение, затем опять снижение АД или увеличение ЧСС --> умеренная и продолжающаяся кровопотеря (20-40%). Высокая вероятность необходимости дальнейшей инфузионной терапии (кристаллоиды) и, возможно, крови. Средняя вероятность необходимости оперативного вмешательства, в ОПК заказывается группа крови и одногрупная кровь.

3. Минимальная реакция или её отсутствие. Тяжёлая кровопотеря (>40%). Продолжение инфузии кристаллоидов и трансфузия 0(-) эритроцитов, СЗП и тромбоцитов. Необходимость экстренного вмешательства (операция или ангиоэмболизация) для окончательного контроля кровотечения.

+ Постоянная оценка реакции на проводимую терапию: ЧСС, АД, ЦВД, диурез, клинический анализ крови, коагулограмма, газы, ментальный статус, температура. Можно ещё добавить цвет кожи и капиллярное наполнение.

[Ярослав Липатов]

Да, действительно лучше сразу ставить короткий и широкий периферический венозный доступ, чем длинный центральный. И кристаллоиды в первую очередь тоже хороший выбор. А как американские коллеги определяют объём кровопотери?

[Roman Tarkhanov]

Алексей, не подскажешь как перевести аббревиатуру hpf из статьи R Dutton'a .Фраза такая:

Donated versus delivered composition of blood products.(заголовок таблицы)

Component - Platelets; When donated -Approx. 300,000/ hpf; After fractionation - 50 mL; When administered to a patient in a 1:1:1 ratio - Approximately 65,000/hpf


В инете не нашел подходящего перевода.

[Alexey Dyachkov]

hpf - high power field (in microscope) (в поле зрения при большом увеличении)

[Roman Tarkhanov]

Thank you so much

[Alexey Dyachkov]

Да, действительно лучше сразу ставить короткий и широкий периферический венозный доступ, чем длинный центральный. И кристаллоиды в первую очередь тоже хороший выбор. А как американские коллеги определяют объём кровопотери?

Примерно вот так (всё из того же ATLS):

[Ярослав Липатов]

Большое спасибо! Простая и понятная шкала, в самый раз для экстремальных ситуаций и для войны.

[Roman Tarkhanov]

А где коллоиды? Тот же Гелофузин? Кстати с некоторыми положениями из The Advanced Trauma Life Support можно и поспорить. К вопросу о применении этой таблицы. Эта тактика при остановленном (хирургически) кровотечении или при продолжающемся?

[Ярослав Липатов]

Это тактика при остановленном кровотечении, ибо при неостановленном нет смысла в гемотрансфузии. Коллоиды они не любят, так как считают, что регидратация межклеточного пространства и нормализация обменных процессов в клетках важнее, чем быстрое восполнение внутрисосудистого объёма. Да и цена имеет значение, при использовании ГЭК стоимость лечения в 9 раз дороже, а с альбумином - в 21 раз. На самом деле нет убедительных доказательств преимущества коллоидов перед кристаллоидами. Даже есть доказательства вреда коллоидов из-за аллергических реакций.

[Alexey Dyachkov]

А где коллоиды? Тот же Гелофузин? Кстати с некоторыми положениями из The Advanced Trauma Life Support можно и поспорить. К вопросу о применении этой таблицы. Эта тактика при остановленном (хирургически) кровотечении или при продолжающемся?

При продолжающемся или, возможно, спонтанно остановившемся, то есть, применима к пациенту с острой травмой, в полевых условиях, или непосредственно после поступления в приёмное отделение. Коллоиды популярностью не пользуются, в частности из-за их способности препятствовать гемостазу и возможного повреждения почек. При той травме были только кристаллоиды. Кстати, я тут глянул протокол операции - там ещё было ранение правого желудочка.

Нам недавно прочитали лекцию на основании свежей статьи "Contemporary fluid management in cardiac anesthesia"

Так вот, с 1960х годов ведутся дебаты о том, как восполнять объём. Есть 2 точки зрения - либеральная и рестриктивная.

Сторонник рестриктивной позиции, Francis Moore, считает, что в результате операционного стресса растёт альдостерон и АДГ --> задержка соли и воды. Отрицает существование третьего пространства как такового. Акцент на восполнении жидкости, физически покидающей организм.

Либерал Tom Shires, напротив, считает, что стресс ведёт к перемещению жидкости в "третье пространство", приводя к дефициту внеклеточной жидкости, что вызывает рост альдостерона и АДГ. Советует восполнять потери жидкости в это 3-е пространство.

В последнее время, частично в связи с появлением новых растворов коллоидов, наблюдается некоторая тенденция к возвращению популярности рестриктивной стратегии, или, так называемого, goal-directed fluid management, на основании результатов ряда исследований, с лучшими результатами при ограничении жидкости.

В качестве примера для сравнения либеральной и рестриктивной стратегии приводится пример восполнения жидкости у пациента, не получавшего жидкости после полуночи, которому проводится операция на органах брюшной полости (по-моему гемиколектомия) с использованием эпидуральной аналгезии.

Согласно либеральной доктрине:
Восполнение жидкости из-за того, чо пациент ничего не пил после полуночи: 500 мл 0.9% NaCl
"Инфузионная подпорка" для эпидуральной аналгезии: 500 мл 6% гидроксиэтилкрахмала
Потери в 3-е пространство: NaCl 0.9% 7 мл/кг/час в первый час, 5 мл/кг/час в течение второго и третьего часов, затем 3 мл/кг/час
Восполнение кровопотери: до 500 мл --> 1000-1500 мл NaCl, > 500 мл --> + 6% гидроксиэтилкрахмал 1:1. Компоненты крови при кровопотере более 1500 мл, в зависимости от гематокрита.

Согласно рестриктивной доктрине:
Восполнение жидкости из-за того, что пациент ничего не пил после полуночи: 500 мл 5% глюкозы (т.к. при голодании происходят потери свободной воды, а не изотонической жидкости)
"Инфузионная подпорка" для эпидуральной аналгезии: Не используется, т.к. при эпидуральной аналгезии потери жидкости из организма не происходит
Потери в 3-е пространство: Не восполняются, т.к. нет такого пространства
Кровопотеря: 1 мл крови восполняется 1 мл 6% ГЭК (в пределах допустимого для инфузии объёма). Компоненты крови при кровопотере более 1500 мл, в зависимости от гематокрита.

Как восполняется диурез, не указывается, подозреваю, что 1:1 кристаллоидами.

Ещё существует статья 2005 года, Perioperative fluid management and clinical outcomes in Adults, довольно обширный абстракт которой находится здесь:

http://www.anesthesia-analgesia.org/content/100/4/1093.full

Если кому интересно, могу отсканировать и прислать первую или вторую статью.

[Alexey Dyachkov]

Несколько интересных моментов за прошедшие дни

1. Поработал с одним доктором - он принципиально старается не использовать опиоды, дабы не провоцировать возможное развитие зависимости в послеоперационном периоде. Считает, что предотвратить послеоперационную боль можно используя препараты, действующие на NMDA рецепторы, то есть кетамин. Так что, интубировали мы с ним без фентанила, и вообще его не использовали. Он давал небольшую дозу кетамина (0.1 мг/кг) болюсом, затем пропофол на индукцию, после интубации - газ+инфузия кетамина 0.1 мг/кг/час. Коррекция гипертензии лабеталолом.

2. Полуэкстренные интубации в отделениях реанимации/палатах - прикольно интубировать на самостоятельном дыхании (после медленного введения пропофола) - риск, связанный с невозможностью вентилировать/интубировать после введения релаксантов устраняется.

3. Побывал наконец в катлабе. Точнее, туда вызвали на интубацию - они лечили дяденьку с ОИМ, у которого начался отёк лёгких. Начинали они его лечить без анестезиолога, потом, когда пена пошла, позвали нас, после интубации они продолжили лечить сами вместе с респираторным терапевтом.

4. Для профилактики реакции на трубку перед экстубацией видел как некоторые врачи вводят в ЭТТ 3-4 мл 2% лидокаина

5. Один доктор считает, что анестезию нужно проводить на 100% О2 и показал мне статью (2006 или 2007 года), где говорилось о том, что таким образом достоверно снижается частота раневых инфекций, чуть ли не в 2 раза (что для этого важно именно парциальное давление О2, а не его количество, переносимое гемоглобином). Я мог бы в принципе её найти, но судя по отсутствию реакции на предыдущий пост, пока решил не беспокоиться

[Ярослав Липатов]

А респираторный терапевт умеет интубировать?

[Anatoly Chernov]

Алексей, интересный post, как всегда. Так совпало, что я сейчас перевожу статью для наших по ведению геморрагического шока у пациентов с тяжелой травмой.
Вот link http://portal.countyofventura.org/porta ... 20Clin.pdf

То что ты описал похоже на тактику представленную в статье. Какой алгоритм ведения острой массивной кровопотери в Yale New Haven Hospital?

На русанесте эта тема тоже обсуждалась немного:
http://rusanesth.com/forum/index.php?sh ... ost&p=4595