NEWS from Yale New Haven Hospital

[Roman Tarkhanov]

По последнему замечанию: и при коронарографии и на стентировании анестезиологи отсутствуют???? Раскройте пожалуйста понятие "пациенту плохо".

[Alexey Dyachkov]

Отсутствуют. "Плохо" это значит угрожающие жизни аритмии, падение давления, ситуации, с которыми они сами справиться не могут. Может там и есть какая-то откомандированная сестра-анестетист (CRNA).
Рома, мне туда не дойти никак. Не потому что лень или забываю, на самом деле некогда. Попробую порыскать там завтра после последнего пациента.

[Alexey Dyachkov]

Всем интубированным больным в операционной ставят т.н. "bite-blocks" - свёрнутые в маленькие рулончики салфетки, скреплённые пластырем, либо попросту вместе с ЭТТ ставят и ротовой воздуховод. Делается это для того, чтобы предотвратить возможность развития "negative pressure pulmonary edema" - это когда больной просыпается в ажитации, ничего не соображает, закусывает и пережимает ЭТТ, при этом делая активные дыхательные усилия, создавая в ДП отрицательное давление и провоцируя поступление жидкости в альвеолы.

[Евгений Хоменко]

Леша, а как часто пациенты просыпаются в таком состоянии, что ничего не соображают и кто чаще? мужчины, женщины, алкоголь абьюзеры....

[Alexey Dyachkov]

Чаще всего молодые мужчины. Вроде бы можно предотвращать это используя 10-20 мг пропофола, когда пациент уже готов проснуться (скажем, концентрация севорана на выдохе 0.3-0.2). Да и, как сегодня обсудили, глубокая экстубация тоже помогает

[Alexey Dyachkov]

Сходили в каверны. Прямо под этой цветущей лужайкой

[Ярослав Липатов]

Напоминает Новоафонскую пещеру в Абхазии. Только здесь света больше.

[Alexey Dyachkov]

В пятницу был долгий день, т.е сутки.

Утром провёл полтора часа в психиатрическом отделении - участвовал в проведении электросудорожной терапии. Основной контингент - пациенты с депрессией. За час прошло 4 человека.

Методика следующая: Пропофол или метогекситал, иногда + кетамин, в зависимости от того, что использовалось ранее (большинство пациентов приходят не в первый раз). Сразу же рокурониум, 20 мг (+/-). Сестра вентилирует пациента. Разряд, инициируются судороги (15-20 сек), под контролем ЭЭГ. после прекращения моторного компонента - неостигмин+гликопирролат. После прекращения судорожной активности на ЭЭГ + мидазолам 2 мг (для спокойного пробуждения).

Со слов психиатра, эффективность ЭСТ при депрессии 80%, при шизоаффективных расстройствах - 30%.

Потом несколько часов в PACU, но там ничего интересного, в основном обзвон пациентов, идущих в понедельник на эндоскопии/кардиоверсии/абляции, + собственно 3 кардиоверсии (пропофол). Существенная разница при постепенном введении пропофола (можно его даже развести с физ. р-ром 1/1) и быстром болюсе, в первом случае остановка дыхания происходит гораздо реже, можно избежать вентиляции мешком

Потом оставшаяся часть суток: гастрэктомия, наружная фиксация перелома большеберцовой кости, но самым интересным было поступление травмы: Пациент 25 лет с многочисленными ранениями груди и живота, транспортирован вертолётом (интубирован + венозные доступы в вертолёте) из другой больницы, клиническая смерть в приёмном покое, где выполнена торакотомия и лапаротомия, то есть, когда его ввозили в операционную были видны лёгкие с наложенными скрепками, ну и кишечник тоже.

Удалось стабилизировать АД кристаллоидами, 0(-) эритроцитами, плазмой и тромбоцитами. Очень полезны устройства быстрого введения под давлением, в бедренную линию пакет эритроцитов уходит за несколько секунд. Периодически болюсы фенилэфрина. Поставили артериальную линию. pH 6.8 --> коррекция гидрокарбонатом. Всё равно часа через 3 - коагулопатия, диффузное кровотечение, конец мероприятий.

[Евгений Хоменко]

Леша, что такое

конец мероприятий

?

[Alexey Dyachkov]

Гемодинамика стала нестабильной и, несмотря на все усилия, пациент остался на столе

[Ярослав Липатов]

А чем была вызвана необходимость перевода из другой больницы такого нестабильного пациента, пусть даже и авиационным транспортом? Если там смогли сделать торакотомию и лапаротомию, то вполне могли остановить кровотечения и стабилизировать пациента, а потом на 2-3 сутки провести эвакуацию на вертушке. Неужели Афган и Ирак их ни чему не научил? В вертушке,я полагаю, было всё необходимое, как в реанимобиле класса С, но такой риск неоправдан.

[Alexey Dyachkov]

Я, наверное, плохо описал. В той небольшой больнице, откуда его переводили, ничего не выполняли, так как наверное, не было ресурсов. Торакотомию и лапаротомию сделали у нас в приёмнике.

[Ярослав Липатов]

Спасибо, теперь понятно. А чем были нанесены ранения-огнестрел, холодное оружие?

[Alexey Dyachkov]

Ножевые ранения

[Roman Tarkhanov]

Алексей, интересный post, как всегда. Так совпало, что я сейчас перевожу статью для наших по ведению геморрагического шока у пациентов с тяжелой травмой.
Вот link http://portal.countyofventura.org/porta ... 20Clin.pdf

То что ты описал похоже на тактику представленную в статье. Какой алгоритм ведения острой массивной кровопотери в Yale New Haven Hospital?