NEWS from Yale New Haven Hospital

[Roman Tarkhanov]

Здравствуйте. Я раньше не писал на Ваш форум, хотя нахожу его очень интересным. Отдельное спасибо хочется выразить Алексею Дьячкову за его интереснейшие posts from the USA. Я был в первой паре поехавших в Йель докторов в марте 2007. У меня осталось огромное кол-во впечатлений и о стране и об анестезиологии в частности. Жаль только, что об этом форуме я узнал значительно позже. Что хочется отметить: американская медицина страдает огромным количеством аббревиатур и pocket guide of medical abbreviation don't save . Алексей, когда пишите свои post'ы расшифровывайте пожалуйста аббревиатуры - не все Ваши читатели были в Штатах и в совершенстве владеют медицинским английским.
Еще раз благодарю за Ваши заметки.

[Alexey Dyachkov]

Роман, аббревиатуры постараюсь больше не использовать. Спасибо, что написали! Что интересного происходит в Мурманске?

Я помню, что обещал Тане узнать про алгоритм ведения острого коронарного синдрома, спрошу, постоянно вылетает из головы.

Женя, узнаю про зонд у П.Б.
Про сонную артерию - давление системное постоянно было очень высоким - около 180/50, колебания систолического в пределах 170-200, коррекции не проводилось. Была линия инвазивного АД. Устройства защиты не использовались.
Про 300 секунд - спрошу, но, на мой взгляд, в обоих случаях надо ставить эндотрахеальную трубку, поскольку отсутствует сознание, пациент не контролирует воздушные пути.

Никаких добавок "для защиты мозга" не используется.

Что касается добавок вообще - часто для профилактики послеоперационной рвоты вводят 4 мг ондансетрона и 4 мг дексаметазона.

[Roman Tarkhanov]

Кардиоанестезиология в Мурманске пока живет.
Уже год, полтора имеем возможность делать TEE, правда анестезиологам не доверяют, делают врачи УЗИ. Поэтому пользуемся интраоперационно не часто.

Для Татьяны и всех интересующихся могу сказать, что в мурманске пациенты с ОИМ до 55 лет доставляются в областную больницу где сразу попадают в ангиографию (Cath lab). Там выполняется коронарография, БАП и стентирование. Если пациент в кардиогенном шоке то он так же идет в ангиографию, где, если необходимо, его можно перевсти на ИВЛ (интубируют), установить интродьюсер в центральную вену + инфузия инотропов (если стойкая А-В блокада 2-3 ст устанавливается временный pace maker), через бедренную артерию завести ВАБК. После стентирования в ICU.

Алексей, измеряли ли прямым способом ретрогдадное давление в сонной артерии после наложения зажима? У нас все операции на сонных под эндотрахеальной анестезией, но об использовании шунта решают в зависимости от величины ретроградного артериального давления. Также интраоперационно поддерживаем высокое системное А/Д в районе 170-180 систолическое. Признаюсь я бы хотел уговорить наших хирургов попробовать эндартэрэктомию под м/а ( ропивакаин по-моему идеально), но боюсь меня предадут анафеме тут же

[Alexey Dyachkov]

Роман, спасибо, что поделились информацией! Ретроградное давление в сонной артерии не измеряли, поскольку пациент находился в сознании; в другом же случае, когда использовалась general anesthesia, хирург с самого начала поставил шунт.

[Евгений Хоменко]

В НИИ кардиологии. где я сейчас работаю больше, выполняют периодически симультанные операции с каротидной эндартерэктомией. используется такой подход: пережимается сонная артерия, инвазивно измеряется давление выше пережатия, если оно больше 50% от системного - операция выполняется обычно и без шунта, если меньше - операция выполняется уже во время перфузии на гипотермии. Биодобавки используются.
Видел пару пациентов, которым делали только эндартерэктомию - какой там был алгоритм не выяснял.

[Urusoff]

Алексей! огромное спасибо за прекрасные отчеты! читаешь - и душа радуется, как все здорово организовано и продумано. _ тележки замечательное, видел точно такую же (один в один) в Израиле - все соблюдено, все соответствует данному описанию. Как работа обстоит у них в cardiac room? или туда еще не допускали? очень интересно... какую индукцию они используют? каков мониторинг? prime? кардиоплегия? отношение к трансфузии донорских компоненотов? понятно, что все можно прочитать и у Бараша и у Каплана. НО! будучи в Израиле,я понял, что каждый госпиталь работает независимо от рекомендаций очень умных писателей книг и имеет свои методики работы.

[Urusoff]

В НИИ кардиологии. где я сейчас работаю больше, выполняют периодически симультанные операции с каротидной эндартерэктомией. используется такой подход: пережимается сонная артерия, инвазивно измеряется давление выше пережатия, если оно больше 50% от системного - операция выполняется обычно и без шунта, если меньше - операция выполняется уже во время перфузии на гипотермии. Биодобавки используются.
Видел пару пациентов, которым делали только эндартерэктомию - какой там был алгоритм не выяснял.

у нас принята методика баллонной ангиопластики со стентированием пораженного участка ВСА с последующим вмешательством на открытом сердце через 2-3 недели...как у вас относятся к данной методике?

[Alexey Dyachkov]

В кардио пока не попадал, как-то не везёт пока. Если в течение этого месяца не попаду (у нас тут типа курс молодого бойца - ставят в операционные со старшими резидентами), тогда только в следующем году. Будет время, обязательно узнаю, какие там новые веяния

Кое-что я описал в теме http://thecardiacicu.com/phpBB/viewtopic.php?t=671, но это было 3 года назад, может что-то уже изменилось

Про зонд, Женя, тоже у авторитетных людей никак не узнать. Неавторитетные говорят, что можно не ставить, если операция недолгая, не на ЖКТ (исключая геморроидэктомию, наверное), нет истории рефлюкса, пациент с пустым желудком.

[Alexey Dyachkov]

Фотография резидентов моего года (качество, правда, отвратительное - скан с бумаги):

[Евгений Хоменко]

Фотография резидентов моего года (качество, правда, отвратительное - скан с бумаги):

Группа вроде весёлая, всего 19 человек, много девчонок, красивые, но какие-то не привлекательные.

Мда-а-а, с другой стороны наверное хорошо, что многие какие-то не привлекательные - меньше голова забита левыми мыслишками.

Однако, Леха, я заметил у тебя есть кое-что общее с девушкой по имени Zhaodi Gong, MD. Вы с ней не корешитесь?

Про стенты в сонную пока не узнал, но спрошу.

Кстати, я тоже кое-что писал в теме:
http://thecardiacicu.com/phpBB/viewtopic.php?t=688

[Alexey Dyachkov]

Женя, др. Бараш сказал, что нет таких guidelines про желудочный зонд. Вскользь отметил, что если долго стоит, можно получить эзофагит. Безусловно, если в нём есть показания (декомпрессия желудка при операциях на ЖКТ), он ставится назально и оставляется после операции.

Др Перрино сегодня опять учил правильно интубировать. Первый пациент был с трудными ДП, клинком mac3 ничего толком видно не было, я хотел поменять на mac4, но мне не дали... Рассказал ему про то, что ты перевёл его книгу про эхо и скоро она появится в печати на русском языке, он был очень обрадован этой новостью и попросил прислать ему экземпляр. Также шутил, про то что здесь, в анестезиологии, в отличие от КГБ, премии за беззвучное удушение людей не выдают...

[Roman Tarkhanov]

А то, что у Вас Алексей, за плечами 1000 интубаций доктору Барашу видимо по-барабану (думал другое слово написать). Я даже решил посмотреть на него: http://yalemedicalgroup.org/YMG/directo ... &ageGroup=
Нет, не помню такого. А вот Susan Garwood и Zhu Qingbing помню, они мне интродьюсер в яремку ставить давали и Сван, и на плечах не висели. Хотя я кто был? Никто, так - guest at OR без лицензии, а ВЫ РЕЗИДЕНТ!
Я думаю он до сих пор думает, что ВЫ из КГБ, и засланы к ним незаметно изнечтожать честных американских пациентов

P.S. Еще помню Terence Rafferty (все меня про Россию распрашивал), Raj Modak (приколист, в кино с ним ездили после работы, в резидентуру звал - издевался наверное ),Gerard McCloskey (это типа босс, серьезный , но в OR шутит)
Привет им, если вспомнят - три года прошло.

[Alexey Dyachkov]

Роман, в общем, я сюда и приехал для того, чтобы меня учили, указывали на какие-то там недостатки и пр. Кстати, без помощи д-ра Бараша, я бы, наверное, сюда никогда не попал + он пока ещё никаких критических замечаний не делал Я уверен, всё впереди.

Когда они учат интубировать - их тоже можно понять, они (аттендинги) несут непосредственную ответственность за пациента, в том числе за его зубы Поэтому, когда им кажется, что ты не обращаешь внимания на зубы или, по их мнению, делаешь какие-либо неосторожные движения, они начинают беспокоиться (не могут же они твои мысли и ощущения читать). Когда им кажется, что движения ларингоскопа начинают напонимать вращение вокруг точки сочленения рукоятки и клинка, со стороны, наверное, кажется, что таким образом легко можно повредить зубы, ненароком оперевшись на них (не важно, что ты этот момент отслеживаешь) - они хотят видеть ясное движение вверх и вперед. Как некоторые говорят, мне не важно, что ты визуализировал связки, мне важна техника. Спорить бесполезно, потому что попросят принести результаты исследований, доказывающих твою точку зрения, которых нет.

Первые несколько месяцев - очень высокая степень контроля, в это время ты должен продемонстрировать, что все твои действия безопасны для пациента, тогда у тебя появится небольшая степень свободы.

Отношение к гостям может выглядеть лучше, чем к резидентам. Когда мы приезжали в качестве гостей мы формально находились в одном положении, аттендингов, вроде как "на-равных", теперь же я по собственной воле нахожусь на месте ученика, которое мне позволили занять. Вообще говоря, резидент - это не что-то такое с большой буквы Это больше похоже на рядового в армии

Роман, спасибо за участие Передам привет всем, кому смогу. Только вот Susan пока не видел, а с Zhu довелось оказаться в одной операционной, дал мне поставить 2-просветную трубку

[Евгений Хоменко]

Бедные аттендинги, этот дентальный риск, будь он не ладен.
Леша, ты просто по полочкам разложил все комплексы аттендингов, наверное им неплохо устраивать сеансы психологической разгрузки после работы с некоторыми неопытными резидентами.

а с Zhu довелось оказаться в одной операционной, дал мне поставить 2-просветную трубку

Zhu по-моему все зовут Bing, Леша, тебе свободно удалось понять что он говорит?

[Alexey Dyachkov]

Удалось... Мы с ним примерно на одной волне.