NEWS from Yale New Haven Hospital

[Roman Tarkhanov]

Алексей, спасибо за развернутый ответ. Я конечно не пытался принизить профессионализм аттендингов, их работа - за вами(резидентами) следить и учить, но не видеть разницу между нулевым резидентом и резидентом имеющим 10-ти летний опыт самостоятельной работы (пусть и не в США) по меньшей мере глупо. Я уверен, что ВЫ за всю свою карьеру никому зубы не сломали, зачем же теперь "ломать копья" уча заново.
Я никого не хотел обидеть, извиняюсь если что, просто это мое видение.
Кстати, из вашей группы резидентов, много ли человек проработавших анестезиологами самостоятельно более 5 лет? Интересно узнать, кто же они - резиденты- анестезиологи в Йеле.

ВЫ пишите. что вам дали поставить двухпросветную трубку. Скажите, был ли у вас опыт интубации двухпросветкой в России? Просто мы обслуживаем еще и торокальную хирургию, поэтому используем двухпросветку на каждой операции на легких, закономерен профессиональный интерес. Как вас учат ТАМ? Zhu ставил с использованием бронхоскопа (видел сам), Raj использовал аускильтативный метод (тоже сам видел). Я ни разу не использовал бронхоскоп (не дают нам), кол-во правильных установок двухпросветки с первой попытки где-то 90%, остальные требовали коррекции положения, иногда неоднократных. Мое мнение, рутинное использование бронхоскопа не нужно, только в 10% случаев он необходим. Какое мнение уважаемых аттендингов?

P.S. Еще раз Спасибо за ваши post'ы. Интересно ведь - А КАК ТАМ?!

[Евгений Хоменко]

Как вас учат ТАМ? Zhu ставил с использованием бронхоскопа (видел сам), Raj использовал аускильтативный метод (тоже сам видел). Я ни разу не использовал бронхоскоп (не дают нам), кол-во правильных установок двухпросветки с первой попытки где-то 90%, остальные требовали коррекции положения, иногда неоднократных. Мое мнение, рутинное использование бронхоскопа не нужно, только в 10% случаев он необходим. Какое мнение уважаемых аттендингов?

Здесь есть неплохой фильм по этой процедуре.
http://www.youtube.com/watch?v=J-UnmZj7 ... re=related

Мне кажется, что можно конечно и без бронхоскопа, особенно левую (не надо париться по правому верхнедолевому бронху), но с ним гораздо спокойнее в случае необходимости репозиционирования, особенно, если хирург невротик.

Кстати - неплохой сайт по основным манипуляциям: 30 дней бесплатно

http://www.proceduresconsult.com

[Alexey Dyachkov]

Рома, Вы никого не обидели

Я думаю, им просто нечасто попадаются резиденты с опытом работы, хотя здесь есть русский резидент 2-го года, 2 русских аттендинга (с которыми, правда, пока не работал), которые тоже приехали в своё время с опытом работы. Ну хочется им учить - пускай, я их выслушиваю. Несмотря на то, что у каждого своё видение того, как правильно, иногда рассказывают и рациональные моменты.

Среди моих одногодок все пришли после интернатуры, в основном, по внутренней медицине, отдельные - после общей хирургии.

Двухпросветную раньше никогда не ставил, при установке проблем не возникло, подтверждение положения - с помощью бронхоскопа + аускультация при пережимании портов ЭТТ. Я сам бронхоскоп раньше использовал всего один раз, вроде ничего сложного. После изменения положения пациента - повторная бронхоскопия для подтверждения положения трубки. Впечатление, что бронхоскоп используется для этого как раз рутинно.

Один из резидентов прислал вчера ссылку на страницу производителя портативных пульсоксиметров.
http://www.semedicalsupply.com/cms-50e.htm
Дело в том, что здесь пациенты транспортируются в post anesthesia care unit на кислороде и обязательно с пульсоксиметром, т.к. несколько лет назад был какой-то несчастный случай. Пульсоксиметр бывает трудно найти + приходится напрягать техников, чтобы они его принесли. У каждого резидента есть определённый фонд, который он может тратить на книги, стетоскопы, PDA или прочие предметы, которые могут быть использованы в практике - в том числе и пульсоксиметр. Однако, мне кажется, его очень просто забыть на больном из-за маленьких размеров

[ТГ]

Леша, привет. Забавные у тебя компаньоны - с очень выразительными лицами. Они и на работе также улыбаются?

Я помню, что обещал Тане узнать про алгоритм ведения острого коронарного синдрома, спрошу, постоянно вылетает из головы.

Очень признательна, правда. В принципе алгоритм ведения ОКС с одной стороны сейчас вполне понятный и сильно не различается, что в Европе, что в Америке, а с другой - иногда попадаются ситуации из серии 'куда ни кинь, везде клин'.
Вот скажем, ИМ больной с шоком, выявленным многососудистым поражением и интервенционисты ну никак не могут сделать инфаркт-связанную артерию, пойдут ли у вас на экстренное КШ в такой ситуации?
Опять же, интересно, как анестезиологи работают с такими больными?
Или какие инотропы у вас при кардиогенном шоке используют? Тут пошли разговоры, что хорошо норадреналин использовать в такой ситуации (в том числе в журнале, очень уважаемом в Йеле http://www.nejm.org/search?q=cardiogeni ... pinephrine), а по опыту - совсем не лучше.
Ну в общем, как-то так.

З.Ы. Роман, а почему в Мурманске так строго с возрастом пациентов, посылаемых на PTCA? 55 лет - вроде еще вполне жизнеспособный возраст.

[Roman Tarkhanov]

Эта программа работает с 2001 года (если правильно вспомнил). Везут пациентов до 6 часов от начала болевого. У некоторых время дверь-баллон менее 30-ти минут. А Деньги на расходник (стенты, баллоны и т.д) из областного бюджета, видимо поэтому решено интервенционно лечить работоспособное население ( у нас пенсия с 55-ти). Остальным системный тромболизис. Но бывают берут и более старших. Вот так.

[Евгений Хоменко]

Вот скажем, ИМ больной с шоком, выявленным многососудистым поражением и интервенционисты ну никак не могут сделать инфаркт-связанную артерию, пойдут ли у вас на экстренное КШ в такой ситуации?
Опять же, интересно, как анестезиологи работают с такими больными?
Или какие инотропы у вас при кардиогенном шоке используют? Тут пошли разговоры, что хорошо норадреналин использовать в такой ситуации (в том числе в журнале, очень уважаемом в Йеле http://www.nejm.org/search?q=cardiogeni ... pinephrine), а по опыту - совсем не лучше.

Со слов Пола Бараша - у них препарат первой линии при лечении вяло сокращающегося миокарда - адреналин, препарат второй линии амринон или ему подобный (другой механизм действия). Вообще по моему опыту дело чаще не в препарате, а в организации процесса лечения, можно бесконечно рассуждать о тех или иных свойствах препаратов, но если нет организации (кислород, центральная вена, артерия, ранний перевод на ИВЛ), то это не поможет (ничего личного, Таня). Всегда следует помнить, что адреналин, норадреналин, допамин и мезатон - препараты действующие на адренорецепторы прямым или опосредованным образом и когда больной получает коктейль из всего что есть в ящике - то это просто смесь, где препараты соревнуются за место на все уменьшающемся количестве рецепторов (down-regulation), а всего-то может надо попробовать болюс жидкости (бывает что пациенты в гиповолемии) или другой ряд инотропов (симдакс) и половина адренэргических препаратов сразу отпадет. Адреналин считается менее аритмогенным чем допмин, поэтому его и дают, норадреналин - тоже самое, только с большим прессорным компонентом. Так что никакого волшебства. В условиях досточтенного центра на мой взгляд препаратом первой линии следует применять адреналин, второй - симдакс. При необходимости добавки прессорного эффекта - мезатон или норадреналин (что больше по душе).

[Ярослав Липатов]

Кроме того, адреналин лучше допмина действует в условиях метаболического ацидоза, который часто имеет место при кардиогенном шоке.

[Alexey Dyachkov]

Набрёл на довольно интересную дискуссию о кризисе российской медицины, правда 3-летней давности, но всё ещё актуальную

http://www.izbrannoe.ru/9293.html

Здесь немного об авторе

http://lenta.ru/articles/2008/03/05/tarusa/
http://www.rg.ru/2009/11/11/osipov.html
http://www.expert.ru/printissues/russian_reporter/2007/17/maksim_osipov
http://www.lenta.ru/news/2008/03/06/governor/

Сайт "общества помощи Тарусской больнице"

http://tarusa.presscom.org/needs/

[Urusoff]

Леша! расскажи: ты был в cardiac room или еще не допустили? ну очень интересно..... может быть знаешь или слышал: отношение к gastric tube на CABG? что они делают? може я оффтоплю, но в поиске что-то не нашлось похожего на эту тему.... расскажи,pls

[Urusoff]

Вот скажем, ИМ больной с шоком, выявленным многососудистым поражением и интервенционисты ну никак не могут сделать инфаркт-связанную артерию, пойдут ли у вас на экстренное КШ в такой ситуации?

Наши пойдут, если в инфаркт-связанной артерии полная задница и ничего рентгенохирурги не могут сделать....или порвали ее нафиг...один раз пошли даже на изолированную (под ИК) артериотомию (в ОВ застрял стент и в нем запутался проводник - как случилось сие действо, вопросы не ко мне, могу выложить _ того, что достали...тока не знаю, как прикрепить файло[/img][/url]

[Alexey Dyachkov]

Леша! расскажи: ты был в cardiac room или еще не допустили? ну очень интересно..... может быть знаешь или слышал: отношение к gastric tube на CABG? что они делают?

Не был я пока здесь в Cardiac room, с удовольствием бы побывал, но не от меня это зависит Gastric tube - это зонд желудочный имеется в виду? Я думаю, ставится всем, поскольку длительная операция с переводом в ICU, на время выполнения транспищеводной эхо удаляется, - но это только мои домыслы, сам не наблюдал пока.

[Alexey Dyachkov]

Еще вот такая фотография:

[Alexey Dyachkov]

Изображение первой анестезии, или наркоза, кому как угодно, в Mass General:

Я где-то слышал, но пока не нашёл в интернете доказательств, что художник, запечатлевший этот факт, долго пытался продать картину, но никто не хотел её купить и, в конце концов он просто подарил её Massachusetts General Hospital, кстати, тоже, приложив определённые усилия, чтобы они её взяли

[Евгений Хоменко]

Я думаю, ставится всем, поскольку длительная операция с переводом в ICU, на время выполнения транспищеводной эхо удаляется, - но это только мои домыслы, сам не наблюдал пока.

Я честно говоря никогда не думал, что это может вызывать какие-то дискуссии, отчетливо помню следующий алгоритм:
больной интубируется на NIBP, ставится через рот зонд в желудок, аспирируется желудочное содержимое, тут же на отсосе вынимается и выбрасывается - делается это с целью удаления из желудка возможно попавшего туда при масочной вентиляции воздуха и имеющегося желудочного содержимого, т.к. все это может ухудшать визуализацию при ТЕЕ из трансгастральных позиций (у нас специалисты по ТЕЕ могут сказать, что визуализация че-то "Г....", да и вообще редко когда туда кто-то лазит, поскольку не знает зачем, а хирурги пока-что не настолько просветлены, что бы какую-то информацию требовать для себя), после этого в пищевод заводится ТЕЕ датчик и вешается до поры, далее или одновременно ставится артерия, далее интродьюсер и Сван, после чего резидент чего-то там меряет, а аттендинг начинает смотреть ТЕЕ и делать заметки - занимает полное обследование не более 10 минут. Дальше операция, туда-сюда.
Перед выездом больного из операционной в него обязательно заводится новый зонд, причем настолько обязательно, что мне даже давелось наблюдать такое ноу хау - зонд у резидентки типа никак не входил и Доктор Рафферти тоже не смог его засунуть по всякому, а этот дедушка из т.н. "old school" и он не привычен отступать (засовывает катетеры в локтевую артерию, если в лучевую не встал) - поэтому он взял трубу 8.5 или 9.0, сунул ее куда-то глубоко, послушал что дыхание из нее не доносится и засунул в нее зонд по самые томаты, а потом, точно помню что по его сценарию надо было вытаскивать трубу, разрезая ее по всей длине, но куда-то потерялись ножницы поэтому фокус получился не столь стремительным, кто-то куда-то за ними бегал.

Зачем ставить зонд - у меня никаких вопросов никогда не возникало. В новой организации где я имею честь трудиться я в этом лишний раз убедился - вечером в реанимации можно увидеть интубированных пацинтов после в т.ч. CABG, которые не имея зонда сбрасывают желудочное содержимое себе на лицо, шею и катетеры, которые там стоят. Кроме того, после интенсивных манипуляций ТЕЕ датчиком с заведением его в желудок и обратно - есть наверное некий смысл понаблюдать и убедиться что ничего в желудке и пищеводе не повредилось.

[Alexey Dyachkov]

Эта неделя получилась довольно интересной, с акцентом на дыхательные пути.

1. Т. н. «глубокая» экстубация. Паротидэктомия, женшина 50-ти лет без существенной патологии. ЭТТ, севоран, сукцинилхолин без длинных релаксантов. Перед экстубацией вышли на сам. дыхание, сдули манжетку ЭТТ – реагирует – добавили пропофола, убедились, что дыхание сохранено, а реакции на сдувание манжетки ЭТТ нет – убрали ЭТТ, поставили носовой и ротовой воздуховоды – маска с кислородом – проснулась в recovery room.

2. Интубация. Перед тем, как давать релаксанты, даже короткие, убеждаются в том, что больного можно вентилировать маской. Если нельзя – то ротовой воздуховод, если не помогает – ларингеальная маска + возможно, носовой воздуховод.

3. Если есть сомнения в ДП (опухоль гортани) – ФБС в предоперационной для оценки ДП и решения вопроса об интубации в сознании.

4. Если есть сомнения в ДП, но, тем не менее, принято решение об интубации под общей анестезией, индукция севораном, т.к. он сравнительно мало угнетает дыхание, без релаксантов, или с небольшим количеством сукцинилхолина. Был пациент, у которого после такой индукции не было видно никаких связок даже с помощью ФБС – надо отметить, что дышать он всё-таки перестал, с трудом вентилировался, секунд через 30 дыхание восстановилось и была выполнена фиброоптическая интубация через маленький открывшийся в гортань треугольник. Операция – биопсия гортани, пищевода, эксцизионная биопсия правой голосовой связки. Получил 10 мг дексаметазона, экстубирован без проблем.

5. Женщина 60 лет, с совершенно нормальными ДП по косвенным признакам (ширина рта, маллампати, сгибание-разнибание головы, тироментальная дистанция, способность выставить зубы нижней челюсти за зубы передней), невозможно увидеть вход в гортань обычным ларингоскопом (клинок mac3) - только надгортанник, – с помощью Glidescope удалось визуализировать нижнюю коммиссуру, но не трубку с проводником, не просто длинный изогнутый буж без трубки не провести. Хорошо вентилируется маской, время от времени срывается в ларингоспазм, прерываемый высоким положительным давлением + болюсами пропофола по 50 мг. С помощью ФБС удалось увидеть вход в гортань только после довольно серъёзного усилия по выдвижению нижней челюсти вперёд. 10 мг дексаметазона, обычная экстубация.

6. Ларингеальные маски – хорошие устройства, иногда бывают очень полезны. Входят в алгоритм ведения пациентов с трудными ДП ASA.