Страховой случай при наличии митрального клапана

[DMel]

При нахождении в отпуске за рубежем жена попала в госпиталь по скорой-диагноз "дисфункция митрального клапана". (Установлен в 2001г.). Страховая компания отказывается оплатить пребывание в госпитале, ссылаясь на имеющейся пункт их договора страхования (обострение хронического заболевания - не является страховым случаем).
Вопрос 1: наличие митрального клапана - это хроническое заболевание?
Вопрос 2: cтоит ли связываться по суду со страховой и доказывать, что это было спасение жизни, которое является страховым случаем?

[Igor Bulatov]

Уважаемый DMel. Вы,вероятно,имеете в виду наличие у Вашей жены клапанного протеза,который вдруг перестал правильно работать и потребовал госпитализации?Если да,то это действительно,угрожающая жизни скоропомощная ситуация,требующая немедленной госпитализации.Eсли нет,то подобный диагноз не умаляет степень неотложности.Поэтому,страховая компания обязана уплатить за госпитализацию.
С уважением,
Игорь Булатов

[Евгений Хоменко]

При нахождении в отпуске за рубежем жена попала в госпиталь по скорой-диагноз "дисфункция митрального клапана".

Уважаемый DMel, что выполнили в госпитале Вашей жене после попадания туда, как устранили "дисфункцию митрального клапана"???
Если понимать буквально, то "наличие митрального клапана" само по себе не является хроническим заболеванием.
Если в 2001 году была выявлена патология нативного (естественного) митрального клапана и Ваша жена госпитализирована в связи с ухудшением данного состояния, то это с некоторой натяжкой можно рассматривать как "обострение хронического заболевания".
Если же в 2001 году ей протезировали собственный митральный клапан, т.е. заменили его на протез, то ситуацию следует трактовать как это уже описал выше уважаемый Игорь Булатов.

[DMel]

У жены с 2001 года установлен именно протез фирмы Orbis. В госпитале ей провели все исследования (ЭХО, ЭКГ, радио-исследование (не знаю как правильно оно назыывается)) Было обнаружено, что не работает одна из створок клапана.
А что именно они делали в первые моменты, не могу точно сказать-заключение врачений еще не перевел.
Через 7 дней ее выписали и уже в Москве делали повторную операцию (створка не работала из-за тромбов на ней).

[Евгений Хоменко]

Было обнаружено, что не работает одна из створок клапана.

Теоретически такое состояние могло перейти в резкое ухудшение, требующее экстренной операции на сердце по замене клапана, летальность при которой крайне высока по сравнению с плановой операцией. ДАЖЕ В России, Вашу жену экстренно бы госпитализировали в стационар (и скорее всего в реанимацию) для наблюдения и обследования с целью определить необходимость и срочность повторной операции.
Хроническим заболеванием Вашей жены в данном случае будет первичное заболевание, в связи с которым изначально протезировался клапан (например, ревматизм), а не сам клапан.

[DMel]

Все верно, в 1994г она перенесла операцию митральной комиссуротомии из-за ревматизма.
Но вопрос-то в следующем: реально перестал правильно работать клапан. Возникла скоропомощная ситуация!
А страховщики связывают проблемы с клапаном с наличием хронического заболевания сердечно-сосудистой системы.
На ОСНОВАНИИ чего?
И чем им оппонировать?

[Igor Bulatov]

Зависит от того,какую информацию Вы внесли в анкету страховой компании при получении страховки.Если было указано наличие механического клапанного протеза,то необходимо привлекать квалифицированного адвоката,чтобы серьезно придавить страховшиков.Они одинаковые во всем мире и с деньгами расставаться не любят.

[Евгений Хоменко]

А страховщики связывают проблемы с клапаном с наличием хронического заболевания сердечно-сосудистой системы.
На ОСНОВАНИИ чего?
И чем им оппонировать?

Тромбы на створке протеза митрального клапана с весьма высокой вероятностью могут вызвать
1. Закупорку крупных сосудов головного мозга, почек, и других органов в результате отрыва тромботических масс.
2. Нарушение (дисфункцию) работы клапана, которое может проявляться симптомами острой сердечной недостаточности (одышка, слабость, низкое кровяное давление, хрипы при дыхании, отеки ног), кроме того, может произойти заклинивание клапана в каком-либо положении, причем при некоторых ситуациях наступает немедленная остановка кровообращения из-за перекрывания путей притока в левый желудочек сердца, т.е. имеется совершенно реальная вероятность развития клинической смерти. Неоказание помощи подвергнуло бы Вашу жену риску гибели, также как и не оказание помощи при развитии острого инфаркта миокарда, который, рассуждая с позиции Ваших страховщиков, также можно приравнять к обострению хронического заболевания (атеросклероз коронарных артерий, ишемическая болезнь сердца), одним из проявлений которого и является инфаркт миокарда.
Думаю Вам следует задать вопрос страховой компании стали бы они оплачивать госпитализацию если бы речь шла об остром инфаркте миокарда? Если да, то почему, ведь это обострение (прогрессирование) ИБС? Если нет, то что они вообще страхуют?????

[Дмитрий]

Глубокоуважаемый DMel, нельзя ли обозначить ссылку на страховую фирму? Вооружён же, когда предупреждён.

[DMel]

Компания эта -многоуважаемая РЕСО.
Сегодня я везу им документы, о проведенных незадолго до отпуска исследованиях (ЭХО, справку от врача об отсутствии противопоказаний для перелета). Жена специально до отпуска проверилась в институте, где оперировалась. Проблем не было!
Посмотрим чем все закончиться.

[DMel]

Был в РЕСО. Предварительно отказано по следующей причине:
- у жены ревматизм, что является хроническим заболеванием (согласен)
- тромб на створке клапана образовался из-за ревматизма!!!

Кто из врачей под этим подпишется?
[/url]

[Евгений Хоменко]

Был в РЕСО. Предварительно отказано по следующей причине:
- у жены ревматизм, что является хроническим заболеванием (согласен)
- тромб на створке клапана образовался из-за ревматизма!!!

Кто из врачей под этим подпишется?

Обострение ревматизма имеет клинические проявления и должно быть подтверждено объективными методами обследования. Например, если период до нарушения функции протеза клапана сопровождался повышением температуры, лихорадкой с ознобами, потливостью, м.б. опуханием, болями в суставах, кожной сыпью. В госпитале куда приняли Вашу жену должны были провести элементарные анализы на этот предмет и в случае подтверждения диагноза "обострение ревматизма", т.е. переход его в активную фазу, это должно быть указано в выписке, как эндокардит ревматической этиологии, тромбэндокардит. Теоретически это может быть причиной образования тромбов на клапане. Если всего этого не было и просто развились симптомы сердечной недостаточности, то скорее всего причина- тромбоз в связи с повышением активности свертывающей системы, что в таком изолированном варианте не имеет никакой связи с обострением ревматизма
Было бы интересно взглянуть на скан выписки из госпиталя.

Дело в том, что они (тромбы) наиболее часто образуются в результате повышения показателей свертываемости крови (протромбин, МНО), что может происходить в результате некоторых погрешностей в диете (употребление продуктов с высоким содержанием витамина К), нарушение режима приема непрямого антикоагулянта (Скорее всего это был ВАРФАРИН), в конце концов просто в силу измененения функции печени, которая обеспечивает синтез предшественника протромбина, превращение которого в сам протромбин блокирует варфарин.
Также это может иметь место на фоне инфекционных процессов (простуды, ангины и т.п.), но здесь уже вероятнее диагноз инфекционный эндокардит протеза клапана сердца, который на мой взгляд является самостоятельной нозологией и не может быть характеризован как обострение ревматизма.

[DMel]

В госпитале естественно все провели (там вообще все по высшему классу-я просто поразился. Есть с чем сравнивать, я с женой по нашим больницам походил)
Были реальные симптомы сердечной недостаточности. Скан выписки на французском приложу (пока перевожу).

[Евгений Хоменко]

Медицинский текст на французском дает некоторе представление - INR - это МНО - у Вашей жены 1.2,т.е находится за пределами необходимого диапазона (МНО минимум 2.0-3.0), что и указано в выписке - лечение - гепарин, кумариновое производное(аналог варфарина), до установления терапевтических значений МНО. Без лечения тромбоз скорее всего бы прогрессировал и дело могло закончиться плачевными последствиями о котрых упоминалось выше.
Замечаний об активности ревматического процесса я не нашел, правда могу ориентироваться только на медицинские термины.
При таком МНО тромб на клапане - закономерное явление без дополнительных причин типа обострения ревматизма. Вам необходимо осторожно использовать этот факт, т.к. если выяснится что Ваша жена просто прекратила принимать антикоагулянт, то вобщем-то случившееся будет на ее совести и здесь у страховой компании будет почва настаивать на невыплате. Хотя в этих нюансах я не разбираюсь.

[DMel]

Антикоагулянт жена принимала постоянно (у нее есть ежемесячные анализы из нашего института)
И самое главное, непосредственно перед отъездом показания следующие: ПТИ-40%, МНО-3,29. Это данные от 03/07/2006. А случилось все буквально через месяц