Катетеризация лучевой артерии по Сельдингеру

[Дмитрий Урусов]

Коллеги! А что Вы делаете если проводник при катетеризации упрямо лезет под интиму артерии? При этом из павильона иглы отличный пульсирующий кровоток...

[Евгений Хоменко]

Вынимаю....
В таком случае как правило шансов на успех повторной пункции мало. Но попробую пунктировать выше гематомы если есть пульсация, далее - плечевая практически 100% при плановой ситуации, далее другая рука, далее...
вообще иногда такое настроение не хорошее, да и пациент начинает уже морщиться, тогда интубация на NIBP, после бедренная.

А у Вас Дмитрий, может есть ноу хау какое, поделитесь.

Как там в автономии, кстати, работается, сильно ли кризис поджимает?

[Дмитрий Урусов]

А у Вас Дмитрий, может есть ноу хау какое, поделитесь.

Как там в автономии, кстати, работается, сильно ли кризис поджимает?

Ноу хау ессно никакого нет, методом научного тыка пробовал всяко: и иглу поворачивать и подтягивать на себя и смещать далее - успех завести проводник процентов на 5-10. Ну а далее все как вы сказали выше...

Кризис поджимает и не по деццки! Расходку подрезали, все уменьшили. Приходицца уже курганские катетеры ставить... скоро снова как в каменном веке будем работать... откопаем РО-шки и ФАЗЫ, пациентов застелим тряпками и оденем марлевые многослойные маски
Грустно конечно, но будем ждать лучшего, тем более что поток пациентов растет...

[Anatoly Chernov]

если проводник при катетеризации упрямо лезет под интиму артерии? При этом из павильона иглы отличный пульсирующий кровоток...

Давно не делал по Сельдингеру, но если из иглы хороший кровоток, мало вероятно что проводник не пойдет. Если только интима задралась дальше от места пункции. Я бы попробовал чуть загнуть кончик проводника и повернуть его на 180 гр или чуть приподнять иглой переднюю стенку артерии. В конце концов - да переколоться выше, если не надуло гематому и есть пульсация, если нет пульсации - подождать, спазм проходит.
Если нет - в пах. Левую лучевую не трогаем, она хирургам нужна.

Евгений, а вот плечевую страшно. У вас осложнений не было?

[Евгений Хоменко]

Если нет - в пах. Левую лучевую не трогаем, она хирургам нужна.

Часто ли берут у Вас лучевую? У нас последние пару лет отказались, и берут только если нет вен, очень молодой организм с хорошей периферией и окклюзией проксимально, т.е. минимальный конкурентный кровоток.

Евгений, а вот плечевую страшно. У вас осложнений не было?

Не было осложнений, вообще считается что при калибре катетера 20G частота осложнений на плечевой не выше других, и даже при окклюзии рука хорошо компенсируется. У одной зависшей больной в том году 20G стоял в плечевой около 1 месяца без проблем. Однако следует отметить что туда лучше лазить по Сельдингеру, т.к. меньше частота двойных проколов и отслойки интимы.

На днях были в одном центре в Москве, там шеф всем наказал в случае необходимости измерять инвазивное АД (в т.ч. на плановой операции) ставить одноходовый ЦВК - 18G в бедро. Во как.

[Anatoly Chernov]

Часто ли берут у Вас лучевую? У нас последние пару лет отказались, и берут только если нет вен, очень молодой организм с хорошей периферией и окклюзией проксимально, т.е. минимальный конкурентный кровоток.

На днях были в одном центре в Москве, там шеф всем наказал в случае необходимости измерять инвазивное АД (в т.ч. на плановой операции) ставить одноходовый ЦВК - 18G в бедро. Во как.

Лучевую берут всегда, если она не поражена атеросклерозом. Вены тогда когда из мамашки и лучевой нельзя скроить все шунты.
Некоторые коллеги в Челябинске. Катетеризируют только бедро причем курганским катетером 1.0, чтобы сохранить вторую лучевую для последующих повторных шунтирований.
Плечевую возьму на вооружение. На неделе ковырял правую лучевую через рубцы после старой кожной пластики. Вспотел, но затолкал. Плечевую было бы гораздо проще

[Дмитрий Урусов]

Плечевая - это, наверное, выход из ситуации. На каком уровне вы пунктируете плечевую и какие особенности? ни разу этого не делал и хочу взять на вооружение сию методу. может есть смысл выложить отдельной веткой способ катетеризации плечевой артерии с ориетирами и особенностями?

[Евгений Хоменко]

Плечевая - это, наверное, выход из ситуации. На каком уровне вы пунктируете плечевую и какие особенности? ни разу этого не делал и хочу взять на вооружение сию методу. может есть смысл выложить отдельной веткой способ катетеризации плечевой артерии с ориетирами и особенностями?

Обычно в антекубитальной ямке, выше бифуркации (трифуркации), т.е. грубо говоря там где мы слушаем тоны Короткова.

Немного анатомии




Осторожно, медиально идет срединный нерв!!!

Главное:
хорошо определить пульсацию,
использовать метод Сельдингера
калибр катетера - 20G
убрать как только нет необходимости в мониторинге
посматривать за конечностью и убрать катетер если есть сомнения (исчезла пульсация на лучевой и локтевой, синяя, холодная, нет плетизмограммы на пальцах)

Повторю, что эта артерия не метод выбора в плановой ситуации, а т.н. вторая опция.

Основные факторы риска ишемических осложнений:
травматичная пункция (двойной прокол)
большой калибр катетера
высокие дозы катехоламинов и вазопрессоров

[Дмитрий]

Коллеги, добрый вечер. С опозданием, но решил-таки поучаствовать...
"Луч" стараемся беречь, - хирургам страшно надобно, а после эндоваскулярного доступа (статистика, однако) радиальный шунт совсем не тот.
Если проводник упорно идёт субинтимально, меняем тип и калибр проводника; иглу - ведь в просвете же! - держим строго на месте; не помогает смена проводника, - оцениваем пунктированный сосуд при помощи "подкрашивания" разведённым контрастом, после чего, оценив позицию иглы, осществляем тракцию последней в нужном направлении - строго осевом, без "рысканья"; интродьюсер?- всегда под рукой стерильный вазелин, - сейчас обнаглели слегка и работаем чаще без него, но раньше - с ним по умолчанию.
По "недоступности осуществляемого доступа" применяем хорошо зарекомендовавший себя трансаксиллярный - правый ли, левый ли. Здесь свои нюансы; например, не закатетеризировать a.subscapularis.

[michail77]

темка вроде давнишняя, а тем не менее....
На данный момент у нас, например, сложилась ситуация, когда артериальных катетеров просто НЕТ!!!на вопрос руководству-"...ЧЕМ...?" руководство предлагает канюлировать лучевку и браунюлями, и российским 1,0 ПВХ и прочую глупость приходится выслушивать.... катетеризация феморалис не вызывает энтузиазма у хирургов...браунюля-не надежна (грешен, пытался- потеря артериальной кривой вызывает появление у анестезиолога сухости во рту, сердцебиения, появление "горячего пота по спине", дестабилизацию АД...) хорошо это случилось до выделения мамарии-пришлось выделять лучевую и даьше без происшествий;но мне тогда хватило ощущений. рассмотрел ПВХ "синтез" 1,0 поближе и повнимательнее-больше похож на плохо бритый кактус и как вводить через пункцию в лучевку-как то страшно. короче, всем по барабану. предлагают выделять лучевку и заводить тот же ПВХ 1,0-но тогда пациент практически остается без лучевой...вот и выбирай.
Стыдно такое выносить на общественность-но, вот повторно столкнулся я с такой ситуацией.

[Alexey Dyachkov]

Браунюлями, или другими катетерами на игле, в общем, можно довольно неплохо навостриться. Здесь, например, некоторые доктора предпочитают катетеры на игле наборам Arrow "всё в одном". Я вначале от этих наборов плевался, теперь тоже привык, получается неплохо. Так что, мне кажется, дело опыта. Самое важное, наверное, научиться определять положение артерии пальпаторно, почувствовать направление. Ну и привыкнуть к методике.

Единственное, браунюли, по моим ощущениям, "садятся" быстрее.

Конечно, ПВХ звучит страшно. Вспоминаются кургановские центральные катетеры...

Я понимаю, выбирать не приходится. Можно ещё в Минздрав письмо написать. Я, по правде сказать, написал письмо нашему главе государства пару месяцев назад о положении вещей в российчкой медицине, позавчера получил ответ из МинЗдрава о том, что они разделяют моё беспокойство, примут во внимание мои предложения, и вообще приглашают на участие в дискуссии на сайт zdravo2020.ru.

Однако, на данный момент дискуссия уже закрыта...

[dcmikhaylov]

Добрый день. Решил поднять тему и разместить вопрос с содружественного форума
Коллеги существуют какие либо доказательства (клинические,практические) за или против использования плечевой артерии для мониторинга инвазивного артериального давления , что пункция и катетеризация плечевой артерии для проведения мониторинга инвазивного артериального давления несет высокую степень риска тромбоза и связанные с ним осложнения.
С учетом того, что выполнить пункцию и катетеризацию лучевых артерий,бедренных не представляется возможным.

[Евгений Хоменко]

Google изобилует статьями, да и коллеги накидали на русанесте
Думаю что пока все остается без изменений, ко всему выше и ранее сказанному сегодня смело можно добавить УЗ контроль катетеризации для минимизации осложнений. Но и без него риск остается приемлемо невысоким если использовать подход катетеризации плечевой как вторую (третью) опцию

[Евгений Хоменко]

Не далее как сегодня:
пациентка на повторную операцию. ранее протезирована восходящая аорта по поводу диссекции, в нисходящей аорте стент графт. выявили продолжение диссекции в дуге с переходом на брахиоцефальный ствол.

Планировали ревизовать дугу с возможным низведением протеза в нисходящий отдел. Дополнительно требовался мониторинг давления в левой руке. лучевую артерию пунктировали несколько раз, но не смогли установить катетер. Под УЗ диаметр лучевой артерии на протяжении небольшой (около 1.2 мм), гематома в районе запястья, локтевая тоже маленькая, зато плечевая 2.5 мм, под узи по сельдингеру катетеризирована катетером 22 G. В плане убрать в ранние сроки после операции.