Как нам быть с баллоном в аорте, коллеги?

[Евгений Хоменко]

Пациент 66 лет, ИБС, трехсосудистое поражение коронарных артерий (RCA-окклюзия, LAD и LCx субокклюзия), в анамнезе ИМ (1993 год), грудная жаба 3 ФК (NYHA). Глобальная сократимость миокарда снижена, EF-38% (Simpson), локально – гипокинезия всех сегментов передней стенки. ДЛА систол.-38 мм рт. ст. В сопутствующей патологии – хр. бронхит курильщика вне обострения.

Выполнено КШ - 5 дистальных анастомозов (это при 3-х сосудистом поражении) с временем пережатия аорты – 68 минут, временем ИК – 109 минут. После реперфузии изменений сегмента ST не регистрировалось. Отключение от ИК на фоне инфузии адреналина 0.07 мкг/кг/мин, на этом фоне стабильная гемодинамика. Транспортировка в палату. При приезде подключили к мониторам - сегмент ST задран на 3 мм во II, III, aVF, АД 70/40, адреналин увеличили до 0.1 мкг/кг/мин, получили ФЖ, массаж, дефибрилляция, получили ритм поехали обратно в операционную, адреналин уже 0.2 мкг/кг/мин. Там повторное подключение ИК, ревизия шунтов – все на удивление проходимы. Стали ждать, установили ВАБК, по ТЕЕ акинезия задней стенки, диффузная гипокинезия передней и боковой, парадоксальное движение перегородки, через 2 часа ИК, отключились на дозе адреналина 0.1 мкг/кг/мин, ВАБК 1:1. Показатели центральной гемодинамики приемлемые. К утру следующего дня адреналин уже 0.2 мкг/кг/мин, с ним мезатон 40 мкг/мин (в связи с низким SVR). Далее в течение суток доза адреналина ушла до 0.03 мкг/кг/мин, мезатон отключили, при ВАБК 1:1. На 3-и сутки оставили все как есть, пациента перестали активно седатировать. Ничего не поменялось только тромбоциты стали 72 тыс. после 130 тыс. Соотношение ВАБК снизили до 1:2-1:3.
Т.о. на четвертые сутки пациент в сознании, есть энцефалопатия, заторможен, экстубация не планируется, газообмен нормальный. Гемодинамика стабильная, идет адреналин 2-3 мкг/мин и ВАБК 1:2-1:3. Встал вопрос не пора ли убирать баллон – доза инотропа снизилась до вполне возвратного уровня, пациента необходимо пробуждать, активизировать, тромбоциты 70 тыс. Экспертное мнение – оставить так все еще на 2 дня, вернуть соотношение к 1:1. Если не будет слушаться пациент – седатировать. Так и сделали. Через два дня все же убрали баллон, без увеличения инотропной поддержки. Далее постепенно все отключили. В настоящее время пациент продолжает реабилитационную терапию, медленная положительная динамика.

Вопросы:
Как Вы считаете - следовало ли в данной ситуации убрать баллон на 4-ые сутки, с учетом тромбоцитопении и из соображений предотвращения других осложнений ВАБК?
Какой подход в Вашем учреждении к ведению пациентов на ВАБК?

Евгений

[Евгений Хоменко]

Давайте начнем от печки!!!

--------------------------------------------------------------------------------

У меня больше вопросов, чем ответов, особенно по транспортировке больного в первый раз из операционной в палату и интраоперационному мониторингу.Почему сошли с байпаса на Адреналине? На каких основаниях? Какие показатели ЦВД и ЛА?? Последние электролиты и температура больного в операционной. Давайте пока вернемся назад к событиям предшевствующим оставке и реанимации. Вопрос о снятии контрапульса давайте пока ( временно конечно отложим)
__________________
VB, Englewood Cardiothoracic

При первом отключении не присутствовал, знаю, что Свана не было, назначение адреналина и титрование его осуществлено ориентируясь на системное АД и ЦВД (10-12 мм рт ст) - это довольно распространено и мы пытаемся с этим бороться. Кардиохирурги часто торопяться сняться с байпаса побыстрее (такие вот представления) и вместо того, что бы вернуться на него и посмотреть все-ли в порядке, чаще будут требовать увеличить дозу инотропа.
тяжело привить людям мысль о том что назначение инотропа без оснований не приводит к решению проблем, а чаще может их усугубить или создать, если их нет.
(Были печальные случаи о которых и вспоминать не хочется) - к сожалению в России мне кажется у докотров отсутствуют стимулы качественно работать - платят мало, ответственности практически никакой (юридической), контроль - только своя собственная совесть.

В данном случае скорее всего так и было, т.е. какая-то проблема назревала,со слов - доза дошла до 0.07 мкг после сведения грудины - м.б. компрессия шунта или что-то еще.
темперратура в операционной 36 градусов в носоглотке, байпасс провоится на 34 градусах, так что практически не греемся.

транспортировка - --сожалению имеем возможность мониторировть только ЧСС, ритм в одном отведении, на трангспортном дэфибрилляторе,

калий был перед выездом 4.8 ммоль/л.

Поэтому - случай иллюстрация к вопросу зачем нужно ТЕЕ в операционной всем.

[Tsiklinskiy]

Ещё один ответ на цитату (касаемо адреналина).
Ситуация. Вы молодой доктор, недавно закочивший один из медицинских ВУЗов в России, где мало преподавали о том, что человеческий организм - это не жёсткая, а весьма пластичная система. Вы стремитесь работать в кардиохирургической операционной. И тут Вы попадаете в руки "великого" специалиста, который который начинает лепить из Вас кардиоанестезиолога. Если миокард болен, говорит он Вам, то после ИК ему становится совсем плохо и каждому пациенту требуется введение инотропных агентов для лечения сердечной недостаточности, которая будет у всех и всегда после отхода от ИК. Это жёстко вдалбливается в течение долгого времени. И тут наступает самое страшное - молодой доктор начинает думать, что не начав инфузию, например адреналина, после снятия зажима с аорты, он совершит жуткую ошибку. Вот и ответ на вопрос.
"Впрочем, это далеко не единственный пример того, как умозрительные предположения, подкупающие своей "очевидностью", долгое время определяют повседневную практику, подменяя собой истину и создавая ложное впечатление, что другого решения проблема не имеет" (цитировано из "Спинальная анестезия ..." И.А.Шурыгин).
Holydoc

[Евгений Хоменко]

papadoctor: Для начала надо поставить начмеду ультиматум: ТЕЕ, Свон, транспортный монитор или мы не оперируем.
Теперь по делу.Если произведена полная реваскуляризации и кардиопротекция была адекватная, то снижение АД при закрытии грудной полости обусловлена значительным снижением преднагрузки ( прелоад) и купируется небольшим болюсос в.в жидкости плюс прессор. По нашим стандартам после сведения грудины - быстрое определение функции ЛЖ по ТЕЕ и повторить Cardiac output.Транспорт больных из операционной в палату после операции на сердце - один из самых опасных этапов операции.Невосполненная гиповолемия, очаг скопления воздуха, который при повороте больного улетает либо в коронары либо в мозг, неадекватный мониторинг как у в Вашем примере и результат на мониторе ФЖ!
Конечно в этом случае мы бы тоже поставили бы контрпульс, но то что вы описываете ( дискинезия перегородки ) - классический признак тяжелой правожелудочковой недостаточности . Уверен, что при взгляде в рану это можно было видеть без ТЕЕ.Поэтому - Контрпуп, Милринон и Норадреналин.
ПС.Если на второй день баллун работает на 1:3 и нет необходимости резко увеличивать дозу инотропов - баллун можно убирать.
__________________
VB, Englewood Cardiothoracic

У нас ставить ультиматум по такому поводу - все равно что ставить ультиматум дождю и грозе, которые разразились среди ясного неба а ты без зонта. Про ТЕЕ все понимают, пытаются (я надеюсь) проблему решить, но пока приходится таскать аппарат с 8 на 2 этаж вместе с врачом функционалистом, что естественно не совместимо с рутинным использованием.

Если не секрет, то быстрое определение функции ЛЖ по ТЕЕ это как?

По поводу транспорта без мониторинга - то я бы сравнил свои ощущения с поездкой на американских горках - выезжаешь бодрый, но в пути возникает стойкое желание, что бы это побыстрее закончилось. - к сожалению это реальность в которой мы работаем, но стараемся ее подгонять под цивилизованные правила. В спорах с начальством мы не можем пользоваться самым веским аргументом - что вы скажете в суде, т.к. в обозримом будущем вряд ли до суда дойдет.

Если милринона нет...?

[Евгений Хоменко]

papadoctor

TEE: Short transgastric view ( Dancing donaught ) Разрез ЛЖ поперк в средних отделах миокарда, где видна сократимость ЛЖ и областикровоснабжения всех трех основных коронарных артерий.
Насчет милринона.Жалко - отличный препарат. А в комбиниции с норадреналином поможет избежать очень многих контрапупов.
__________________
VB, Englewood Cardiothoracic

dancing donut - танцующий пончик? - прикольно...
Виктор, а вообще у Вас в клинике существует жесткий алгоритм проведения анестезии? т.е. творчество доктора не приветствуется и если отошел в сторону получишь нагоняй , например - закрыли грудинку и видишь, что ничего не поменялось, все окей, заломало мерять выброс и не стал. Если так, то как контролируется процесс проведения анестезии, и кто главный в этом?

[Евгений Хоменко]

papadoctor

Юджин! Мне же за это деньги платят!!Кроме того я этим занимаюсь слишком давно, что бы так неразумно себя подставлять.
У нас очень специфичная маленькая программа, где все хирурги и анестезиологи вышли из одной альма матер и знают друг-друга по крайней мере 10 лет.Система на месте, достаточно ригидна, но все вовлечены и все " играют в один футбол": хирурги, мы, перфузионитсы, сестры и .т.д. Эксперементы сведены к минимуму.
__________________
VB, Englewood Cardiothoracic

Всякая система на этапе становления достаточно громоздка, усложнена вследствие стремления все предусмотреть. Но по мере развития во времени все же упрощается, выявляются какие-то излишние компоненты, которые изо дня в день работают, но не приносят существенного изменения в ход событий. Поэтому от них отказываются за ненадобностью.

У Вас что-то подобное было?

[Евгений Хоменко]

papadoctor


We had some minor evolutionary changes
__________________
VB, Englewood Cardiothoracic

может быть достойным завершением темы.