Как нам быть с баллоном коллеги - вариация на тему.

[Евгений Хоменко]

Как нам поступать с внутриаортальным баллоном?

--------------------------------------------------------------------------------

Всем привет!

Пациент 66 лет, ИБС, трехсосудистое поражение коронарных артерий (RCA-окклюзия, LAD и LCx субокклюзия), в анамнезе ИМ (1993 год), грудная жаба 3 ФК (NYHA). Глобальная сократимость миокарда снижена, EF-38% (Simpson), локально – гипокинезия всех сегментов передней стенки. ДЛА систол.-38 мм рт. ст. В сопутствующей патологии – хр. бронхит курильщика вне обострения.

Выполнено КШ - 5 дистальных анастомозов (это при 3-х сосудистом поражении) с временем пережатия аорты – 68 минут, временем ИК – 109 минут. После реперфузии изменений сегмента ST не регистрировалось. Отключение от ИК на фоне инфузии адреналина 0.07 мкг/кг/мин, на этом фоне стабильная гемодинамика. Транспортировка в палату. При приезде подключили к мониторам - сегмент ST задран на 3 мм во II, III, aVF, АД 70/40, адреналин увеличили до 0.1 мкг/кг/мин, получили ФЖ, массаж, дефибрилляция, получили ритм поехали обратно в операционную, адреналин уже 0.2 мкг/кг/мин. Там повторное подключение ИК, ревизия шунтов – все на удивление проходимы. Стали ждать, установили ВАБК, по ТЕЕ акинезия задней стенки, диффузная гипокинезия передней и боковой, парадоксальное движение перегородки, через 2 часа ИК, отключились на дозе адреналина 0.1 мкг/кг/мин, ВАБК 1:1. Показатели центральной гемодинамики приемлемые. К утру следующего дня адреналин уже 0.2 мкг/кг/мин, с ним мезатон 40 мкг/мин (в связи с низким SVR). Далее в течение суток доза адреналина ушла до 0.03 мкг/кг/мин, мезатон отключили, при ВАБК 1:1. На 3-и сутки оставили все как есть, пациента перестали активно седатировать. Ничего не поменялось только тромбоциты стали 72 тыс. после 130 тыс. Соотношение ВАБК снизили до 1:2-1:3.
Т.о. на четвертые сутки пациент в сознании, есть энцефалопатия, заторможен, экстубация не планируется, газообмен нормальный. Гемодинамика стабильная, идет адреналин 2-3 мкг/мин и ВАБК 1:2-1:3. Встал вопрос не пора ли убирать баллон – доза инотропа снизилась до вполне возвратного уровня, пациента необходимо пробуждать, активизировать, тромбоциты 70 тыс. Экспертное мнение – оставить так все еще на 2 дня, вернуть соотношение к 1:1. Если не будет слушаться пациент – седатировать. Так и сделали. Через два дня все же убрали баллон, без увеличения инотропной поддержки. Далее постепенно все отключили. В настоящее время пациент продолжает реабилитационную терапию, медленная положительная динамика.

Вопросы:
Как Вы считаете - следовало ли в данной ситуации убрать баллон на 4-ые сутки, с учетом тромбоцитопении и из соображений предотвращения других осложнений ВАБК?
Какой подход в Вашем учреждении к ведению пациентов на ВАБК?

[Евгений Хоменко]

#2 30-06-2006, 21:59
Gordeev
Участник форума
Регистрация: 09-11-2002
Проживание: Москва
Сообщений: 51


1. Пережатие и ИК не очень длительные - зачем адреналин? Тем более после шунтов. Допамина+добутамина не хватало?
2. Сначала убараются тоники затем отключается ВАБК.
3. ВАБК или 1:1 или убирать. Пульсация на стопе сохранена, больной "замозговел" - пусть баллонируется.
4. Несмотря на нестабильную гемодинамику применение максимальной (с учетом клиники) дозы адалата. У Вас стоит Сван - подбор доз не представляет труда.
Лечить миокардиальную недостаточность мезатоном - у нас бы по рукам надавали.

--------------------------------------------------------------------------------
Последнее редактирование от Gordeev : 01-07-2006 в 00:30.

1. просто у нас адреналин (эпинефрин) препарат первой линии при необходимости инотропной поддержки, дофамин уже забыл когда инфузировали.

За 2. и 3. спасибо.

4. пациент перенес 2 ИК за сутки, причем второе начато на фоне развивающегося кардиогенного шока - все условия для развития т.н. post pump vasodilatory syndrome.

не лечили изолированную миокардиальную недостаточность, а управляли гемодинамикой у пациента с острым ИМ, систолической дисфункцией, ориентируясь на показатели центральной гемодинамики (SVR 450-600 при АДсреднем - 50 мм рт ст, CVP 10-12), целевое АД ср - 60 не очень хорошо достигать инотропами при дозе адреналина более 0.1 мкг/кг/мин.

терапия отчаяния при failing heart - комбинация фенилэфрина и нитро - максимально разгрузить и создать коронарное перфузионное давление в ущерб системной перфузии.

За норадреналин по рукам не дают? (где Ваше чувство юмора, коллега?)

С уважением, Евгений.

[Евгений Хоменко]

#4 01-07-2006, 07:09
Gordeev
Участник форума
Регистрация: 09-11-2002
Проживание: Москва
Сообщений: 51


Цитата от евгения хоменко:
просто у нас адреналин (эпинефрин) препарат первой линии при необходимости инотропной поддержки, дофамин уже забыл когда инфузировали :конец цитаты


За державу обидно.
Извините, спешу на дежурство, отвечу только в понедельник.
PS а что такое "экспертное мнение"? И если не лень, напишите вкратце динамику газов крови, ферментов и центральную гемодинамику за 1-е сутки.

Экспертное мнение - совокупное мнение начмеда, консультантов, один из которых уважаемый ДМН, директор лаборатории ИК, анестезиологии в НИИ кардиологии в недавнем прошлом. В общем-то позже выяснилось, что был еще на том этапе момент, мотивировавший их на продолжение "баллонирования" - выходные дни.

Выписывать анализы и т.п. не то, чтобы лень. Однако, надо в понедельник идти на отделение брать историю.. Коротко - в первые сутки сатурация в смешанной венозной крови была на уровне 40-50%, далее пргрессивно повышалась до 60-65%, гемодинамика - -гипердинамический тип, по мере снижения СВ, и повышения ОПСС мезатон отключен. Газообмен не страдал, гемоглобин колебался в диапазон 85-95 г/л. Ферменты шкалили все КФК МВ до 500 Ед

Почему обидно за державу?

[Евгений Хоменко]

Похоже не вернулся с дежурства.....???

[Tsiklinskiy]

Вопросы коллеге:
1. Не понял зачем и что за максимальная доза адалата?
2. ВАБК "замозговение" тоже лечит?

Holydoc

[Gusev Juriy]

1. Не очень понятно зачем вводить адалат если SVR и так низкое, при низком среднем давлении?
2. Если целью является увеличения сердечного выброса за счет еще большого снижения SVR (хотя сомнительно, что в данном случае это принесет какой-то положительный эффект, скорее всего среднее давление еще больше снизиться, что потребует увеличения дозы инотропов), то тогда почему не натрия нитропруссид (более контролируемый препарат, более дешевый, рекомендуемый многими руководствами для лечения синдрома малого сердечного выброса)?