Нужны ли нейроаксиальные методы в кардиоанестезиологии?

[Евгений Хоменко]

В настоящее время широко обсуждается возможность применения в кардиоанестезиологии высокой грудной эпидуральной анестезии как-

1. компонента balanced anesthesia и для послеоперационной аналгезии
2. моноанестезия на спонтанном дыхании (АКШ, клапаны)

В статье - "Risky business"
Christina T. Mora Mangano, MD

From the Department of Anesthesia, Stanford University School of Medicine, Stanford, Calif.

довольно забавно назвала проведение анестезии на спонтанном дыхании с помощью эпидурал блок - все равно что управлять автомобилем с помощью пальцев ног - т.е. возможно, но надо ли?

Г-н Карагоз считает, что за этими методиками будущее.

Так надо ли оно вообще?

[Tsiklinskiy]

Я думаю речь идёт только о TEA (не будем брать пример с доктора из Бухареста Ионеско, который пунктировал субарохноидальное пространство на всех уровнях и имел большой опыт пункций даже на шейном уровне). Мне кажется, что в контексте "multimodal" analgesia TEAa (торакальная эпидуральная, подчёркиваю, именно, аналгезия) может успешно применяться в кардиохирургии, особенно при minimally invasive cardiac surgery, как компонент анестезии с ИВЛ. Абсллютно исключаю применение TEA у awake patient. К сожалению личный опыт TEAa отсутствует. Попытаемся сломить сопротивление администрации и наверстать упущенное.

[Евгений Хоменко]

Есть ощущение, что при использовании эпидуральной блокады как компонента интраоперационной аналгезии возникнут проблемы с проведением эксфузии аутокрови. Так как инфузионные стратегии при обоих методах вступают в противоречие. Надо бы спросить папудоктора...

[Alexey Dyachkov]

Женя, так спроси уже! Не томи!

[Евгений Хоменко]

FW: Виктор, поделитесь опытом

--------------------------------------------------------------------------------

Цитата:
Сообщение от exomen
Все-таки нарушу наш уговор по поводу вопросов на медсервере - так вот :
не зайдете ли к нам на сайтик, там кстати появилось кое-что интересное
прокомментировать рассуждения о high thoracic epidural for cardiac cases with or without (U2- ) cpb
С уважением, Евгений

Привет! Опыта thoracic epidural for CABG ни у меня, ни у м оих партнеров нет и вряд ли будет. Личное мнение - что это просто баловство академических анестезиологов, которые делают одно сердце в неделю и делают из этого production! Так же стоить вспомнить о дозе гепарина 300 Ю.кг, что при технических сложностях с эпидуралкой - прямой путь к эпидуральной гематоме. Что касается гемодиллюции, то мы ставим эпидуралки на пищевод,ПДР, иногда -печень. Только начинаем вводить в него м.а только после возврата крови в самом конце операции.
ВБ.
__________________
VB, Englewood Cardiothoracic

[Tsiklinskiy]

Спасибо Виктору за мнение, но в медицине, как и по жизни, опасаться можно чего угодно и кого угодно. Что касается эпидуральной гематомы, то:
во-первых от кого-то в нашем стационаре я это уже слышал;
во-вторых в переведённом нашими коллегами последнем издании Cardiac Anesthesia для того, чтобы побаловаться с умом, есть рекомендации по поводу нейроаксиальных манипуляций и антикоагуляции (см. глава № 26).

[Евгений Хоменко]

Мне кажется, что при больших потоках пациентов, эпидуральные катетеры наверняка покажут свое истинное лицо в такой потенциально чреватой кровотечениями и гемодинамическими катастрофами сфере как кардиохирургия - абсолютно не управляемая анестезия. Аналгезия в послеоперационном периоде вроде заманчиво, но опиоидов и нпвс вроде вполне хватает.
Виктор, а нельзя ли поконкретнее, если бы Вас попросили объяснить академику, что он балуется, какие аргументы Вы бы использовали, кроме разумеется гематомы.

[Евгений Хоменко]

papadoctor
ВРАЧ
Регистрация: 27-03-2005
Проживание: USA

Баба Яга против!
--------------------------------------------------------------------------------
Hi!
Доводы против эпидуралки в кардио
1- недоказано улучшение результатов.
2- занимает время, не 100% успех методики
3- неприменимо в случаях эмёрдженси
4-что делать при 'Bloody tap"? Отменять больного?
4а- возможность нестабильной гемодинамики.
5- Post-op bleeding +- coagulopathy что делать с катектером? По нашему протоколу катетер должен быть убран через 96 часов
6-Антикоагуляция в послеоперационном периоде ( эндаректомия нисходящей, механический протез и т.д.)При желании можно найти другие контр-аргументы, но пора спать!
__________________
VB, Englewood Cardiothoracic

[Anatoly Chernov]

Мне кажется, что при больших потоках пациентов, эпидуральные катетеры наверняка покажут свое истинное лицо в такой потенциально чреватой кровотечениями и гемодинамическими катастрофами сфере как кардиохирургия - абсолютно не управляемая анестезия. Аналгезия в послеоперационном периоде вроде заманчиво, но опиоидов и нпвс вроде вполне хватает.
Виктор, а нельзя ли поконкретнее, если бы Вас попросили объяснить академику, что он балуется, какие аргументы Вы бы использовали, кроме разумеется гематомы.

А что есть личный опыт в плане управляемости?

[Евгений Хоменко]

А что есть личный опыт в плане управляемости?

В плане управляемости в кардио опыт небольшой. Однако, из опыта операций на нижнем этаже брюшной полости - при развитии кровотечения симпатический блок крайне ограничивает гемодинамическую компенсацию вазоконстрикцией и увеличением ЧСС, этого приходится достигать препаратами. Кроме того для поддержания объема требуется больше растворов. Мне кажется нетрудно себе представить как это будет выглядеть при кардиохирургической операции. Из наблюдений за тем как это делают другие - иногда за операцию уходит очень много вазопрессоров, иногда поменьше, иногда в комбинации с инотропами, а после тревожное ожидание - пока человек не проснется и не продемонстрирует, что неврологического дефицита нет.
Зачем им этот геморрой, я не совсем понимаю.
Тем не менее, есть некоторые пациенты, которым было бы лучше поставить катетер и использовать для более глубокой послеоперационной аналгезии.

[Anatoly Chernov]

А что есть личный опыт в плане управляемости?

В плане управляемости в кардио опыт небольшой. Однако, из опыта операций на нижнем этаже брюшной полости - при развитии кровотечения симпатический блок крайне ограничивает гемодинамическую компенсацию вазоконстрикцией и увеличением ЧСС, этого приходится достигать препаратами. Кроме того для поддержания объема требуется больше растворов. Мне кажется нетрудно себе представить как это будет выглядеть при кардиохирургической операции. Из наблюдений за тем как это делают другие - иногда за операцию уходит очень много вазопрессоров, иногда поменьше, иногда в комбинации с инотропами, а после тревожное ожидание - пока человек не проснется и не продемонстрирует, что неврологического дефицита нет.
Зачем им этот геморрой, я не совсем понимаю.
Тем не менее, есть некоторые пациенты, которым было бы лучше поставить катетер и использовать для более глубокой послеоперационной аналгезии.

У нас опыт около 100 высоких ЭДА при шунтировании, как раз-таки удивительная стабильность и при OPCAB и при CABG в условиях ИК. А то что гипотония бывает, так никаких особенно больших доз прессоров. При том, что после инекции анестетика в T2-T3 промежутке, и после вводного, практически у всех больных забирается от 400 до 600 мл аутокрови, до окончания эксфузии справляемся минимальными дозами мезатона с дофамином, по окончании - 500 ГЭК. Мучительных ожиданий пробуждения тоже не бывает, примерно 40% больных экстубируются на столе, остальные в течение 3-5 часов в реанимации, растворов действиетльно побольше идет, зато и скачков гемодинамики не наблюдается, с гипертензией бороться не приходится в первые часы, особенно после ИК, нитахикардии. А в случае п/о кровотечения уповать на вазоконстрикцию и прочие компенсаторные механизмы по-моему вообще неправильно, нужно просто брать на ревизию.

[Евгений Хоменко]

При том, что после инекции анестетика в T2-T3 промежутке,

Анатолий, поделитесь пожалуйста опытом.
Чем пользуетесь? На клапаны ставите эпидуральный катетер?
Местный анестетик инфузируете? Сколько опиоида идет?
Экстубация на столе - всем кто проснулся, или строго определенным (например, абсолютно сохранный пациент - МКШ off pump)?
Удобно ли экстубировать на столе, я имею в виду - пациент сомнолентен, надо следить за газообменом и т.д., а вдруг закровит в палате обратно интубировать, по моему - нагрузка на персонал больше.
Если можно, опишите КАК Вы это делаете?
Честно говоря не знаю возможно ли будет объяснить 155 или 500-му пациенту, что у него не двигаются ноги и полностью автономный диурез с минимальными шансами на востановление из-за того, что его хотели просто пораньше экстубировать.

[papadoctor2004]

А что есть личный опыт в плане управляемости?

В плане управляемости в кардио опыт небольшой. Однако, из опыта операций на нижнем этаже брюшной полости - при развитии кровотечения симпатический блок крайне ограничивает гемодинамическую компенсацию вазоконстрикцией и увеличением ЧСС, этого приходится достигать препаратами. Кроме того для поддержания объема требуется больше растворов. Мне кажется нетрудно себе представить как это будет выглядеть при кардиохирургической операции. Из наблюдений за тем как это делают другие - иногда за операцию уходит очень много вазопрессоров, иногда поменьше, иногда в комбинации с инотропами, а после тревожное ожидание - пока человек не проснется и не продемонстрирует, что неврологического дефицита нет.
Зачем им этот геморрой, я не совсем понимаю.
Тем не менее, есть некоторые пациенты, которым было бы лучше поставить катетер и использовать для более глубокой послеоперационной аналгезии.

У нас опыт около 100 высоких ЭДА при шунтировании, как раз-таки удивительная стабильность и при OPCAB и при CABG в условиях ИК. А то что гипотония бывает, так никаких особенно больших доз прессоров. При том, что после инекции анестетика в T2-T3 промежутке, и после вводного, практически у всех больных забирается от 400 до 600 мл аутокрови, до окончания эксфузии справляемся минимальными дозами мезатона с дофамином, по окончании - 500 ГЭК. Мучительных ожиданий пробуждения тоже не бывает, примерно 40% больных экстубируются на столе, остальные в течение 3-5 часов в реанимации, растворов действиетльно побольше идет, зато и скачков гемодинамики не наблюдается, с гипертензией бороться не приходится в первые часы, особенно после ИК, нитахикардии. А в случае п/о кровотечения уповать на вазоконстрикцию и прочие компенсаторные механизмы по-моему вообще неправильно, нужно просто брать на ревизию.

Eto gde-to opublikovano? Prisoedinyauc' k Evgeniu i xo4u uslushat' vse detali!!

[Anatoly Chernov]

При том, что после инекции анестетика в T2-T3 промежутке,

Анатолий, поделитесь пожалуйста опытом.

Коллеги вы как буд-то на необитаемом острове живете На форуме русского анестезиологического сервераполгода назад была такая перепалка на эту тему. Отвечаю сразу на все вопросы.
Я работаю в дорожной больнице г. Челябинска. Центр кардиохирургии существует 1.5 года, но естественно возник не на пустом месте, контингент - в подавляющем большистве - железнодорожники и члены их семей, МКШ/АКШ, резекции аневризм, протезирование МК, АК иих комбинации. Изолированных МКШ off-pamp - единичные случаи, в среднем 3 дистальных анатомоза. В случае использования ИК, катетер тоже ставим, здесь отработанный принцип - пункция должная быть не менее, чем за час до гепариницации.
Премедикация - фенозепам на ночь, утром кетонал 2 мл в/м, в операционной - периферический катетер, в положении сидя катетеризация ЭДП в любом наиболее удобном промежутке C7-T4 сибазон 5 мг в/в после катетеризации ЭДП, далее два катетера в Правую ВЯВ (1,4 российких) или 3-х просветный если есть, артериальлный (лучевая или бедренная), во время этого вводим смесь 0,5% Маркаина/2% Лидокаина 2:1 через катетер 1 мл*0.1 см роста, туда же 4 мг морфина далее инфузия 0,125% маркаина 5-7 мл/час, параллельно Пофол с среднем 200 мг/час, 0,3-0,8 об% фторотана при необходимости. Сибазон 5 мг + кетамин 100 мг в коктейле дробно в течение всей операции при необходимости,
Фентанила как правило только на интубацию, кожный разрез, стернотомию.
Как правило к моменту индукции - развивается частичный блок
от 2-го межреберья до мечевидного отростка, проверяется по реакции на холод.
Как правило уходит за операцию 10 мл фентанила +/-, 600-800 мг Пофола, после индукции забирается аутокровь на Глюгицир, в случае ИК - практически всегда возвращается после отключения ИК, при OPCAB доставляется в реан/отделение, как раз на случай не предвиденного п/о кровотечения (что было всего раза 3 на моей памяти и потребовало рестернотомии), а как правило на случай несколько повышенного кровеотделения по дренажам (>+100/час в течение 3-4) чаще всего просто планово переливается 400-500 аутокрови на следующий день, если есть необходимость по данным Hb/Ht, бывает что и просто утилизируется.
Экстубируются конечно стабильные, готовые к экстубации по общепринятым критериям, необходимость в дофамине 5-7 мкг/кг/мин противопоказанием не считаем.
Старичков 68-72 и стараемся экстубировать в реанимации, но с ведением в обиход ЭДА (или интратекального морфина как вариант) "вентиляций до утра" не стало вообще.
Рекомендую почитать форум:
http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic.php?t=837

Складывается впечатление, что резко не принимают ЭДА в кардиохирургии в основном в Штатах, Европейцы относятся гораздо более свободно, особенно скандинавы. Кстати на последнем съезде у вас в Питере, генСек общества сердечно-сосудистых хирургов, итальянец, фамилию не вспомню делел обзорный доклад по операциям в сознании на самдыхании, с использованием высокой ЭДА, 200 наблюдений.
Это конечно терроризм, но использование как компонента имеет право на жизнь

[Евгений Хоменко]

Забавная дискуссия, кстати у нас в среднем на любую практически операцию уходит 1 мг фентанила (двадцатка), чаще меньше. Пациенты экстубируются вечером как правило (4-6 часов ИВЛ). Болевой синдром легко контролируется НПВП, если надо добавляем морфин ВВ. Зато если пациент тяжелый исходно, EF менее 40%, много шунтов, +клапан с АКШ, резекция аневризмы - у меня не болит голова что с гемодинамикой - то ли вазодилятация ++ гиповолемия из-за эпидуры, то ли просто гиповолемия, то ли другие причины, потому что я знаю, что эпидуральный блок отсутствует. Конечно если бы у меня ТЕЕ был под боком я бы этот аспект не учитывал.
Так что я считаю этот катетер может быть нужен после операции избранным - ожирение +ХОБЛ, хотя BiPAP support на мой взгляд более физиологичнее. Еще момент, когда больной не ощущает экскурсии грудной клетки у него может начаться паника и жалобы на нехватку воздуха (кто-то предлагал класть руку больного на грудь, что бы он рукой ощущал свое дыхание). Кстати, не всегда когда стоят трубки в плевре эпидура дает аналгезию - гораздо действеннее местный анестетик в дренаж.

ВОт что мне запало в душу из ссылки, я думаю г-н Булатов не сможет охарактеризовать меня хуже, чем он это делает обычно...

Igor Bulatov
Модератор



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 771
Откуда: USA
Добавлено: Вс Мар 05, 2006 10:37 am Заголовок сообщения:

--------------------------------------------------------------------------------

Уважаемый Саддам.Эпидуральную анестезию для CABG делать можно,как и очен; многое другое.В тех странх,где кардиохирургия стоит на потоке с очень низкой смертностью,эпидуральная анестезия не применияется.Посудите сами.Пациент приходит на плановыю операция из дому утром.В течение 15 -20 минут после поступления в операционную он уже готов к разрезу и стернотомии.За эти 15-20 минут мне необходимо успеть с артериальным катетером,установить при необходимости центральный катетер или Сван-Ганц,сделать трансэзофагеальную эхокардиографию.Таких операций у меня в среднем 3 в день.Если я займусь установкой эпидурального катетера,то с процедурой тестирования (для того,чтобы убедиться,что катетер работает)уидет как минимум еще 15-20 минут до начала инддукции общей анестезии.Если к тому же я получу кровь из иглы или катетера из за случайного повреждения эпидуральной вены ,операция будет неизбежно отменена,если предполагается гепаринизация.Такое положение вещей вряд ли устроит хирургов,пациентов и меня.Тем более,что 80%пациентов после неосложненного CABG (с АИК или без)экстубируются в операционной с последним швом и выписываются домой на 4-5 день.Что эпидуральная анестезия может дать пациенту с моей точки зрения?Экстубирую ли я его быстрее?Вряд ли это вожножно до закрытия грудной клетки.Будут ли пациенты чувствовать себя лучше с эпидуральной?Возможно.Однако они себя вполне комфортно чувствуют и без нее.Смогут ли они выписаться быстрее имея эпидуральную анестезию?Врад ли.Интересно,сколько ваши больные находятся в больнице до и после операции CABG?Какова смертность?Частота осложнений?Вот и получите ответ в отношении целесообразности эпидуральной анестезии при кардиохирургических операциях.

кардиопрограмма имеет смысл при таком раскладе, а у нас в большинстве мест так, одна операция с утра тянется часов до 16. потом еще в операционной полчасика подождать что бы из упрямства все таки на столе его милого экстубировать. Мне кажется основной мотив - честолюбие. Я считаю - при развитии проблем с гемодинамикой после ИК (пусть это бывает редко, но мы в общем в операционной для таких случаев и находимся) наличие эпидурального блока вносит дополнительный неблагоприятный фактор, кототрый надо учитывать, тем более что его не возьмешь и не отключишь. Когда делают мало операций, за ошибки не наказывают деньгами и тюрьмой, а коллеги блюдут честь мундира, то понятно почему у людей нет опасений, и НЕТ осложнений.