Нужны ли нейроаксиальные методы в кардиоанестезиологии?

[Anatoly Chernov]

Забавная дискуссия, кстати у нас в среднем на любую практически операцию уходит 1 мг фентанила (двадцатка), чаще меньше. Пациенты экстубируются вечером как правило (4-6 часов ИВЛ).

И плюсом к нему что-то идет? Ингаляционный, пропофол? Если я не ставлю ЭДА у меня такая доза только на индукцию уходити ( при этом все равно на столе экстубирую)

Еще момент, когда больной не ощущает экскурсии грудной клетки у него может начаться паника и жалобы на нехватку воздуха (кто-то предлагал класть руку больного на грудь, что бы он рукой ощущал свое дыхание). Кстати, не всегда когда стоят трубки в плевре эпидура дает аналгезию - гораздо действеннее местный анестетик в дренаж.

Если вводить в ЭД катетер 0,125% этого ощущения не бывает, анестетик в дренаж я делаю торакальным больным после простого наркоза, к сожалению действует кратковременноЮ даже маркаин.

у нас в большинстве мест так, одна операция с утра тянется часов до 16. потом еще в операционной полчасика подождать что бы из упрямства все таки на столе его милого экстубировать. Мне кажется основной мотив - честолюбие. Я считаю - при развитии проблем с гемодинамикой после ИК (пусть это бывает редко, но мы в общем в операционной для таких случаев и находимся) наличие эпидурального блока вносит дополнительный неблагоприятный фактор Когда делают мало операций, за ошибки не наказывают деньгами и тюрьмой

Наверное вы правы, правда у нас, например, 2-3 шунтовая операция заканчивается около 14 часов, если больной экстубируется, то в таком состоянии, что может сам перебраться на кровать со стола. Честолюбие - это конечно, но дольше чем нужно держать больного на трубе тоже не правильно.
В параллельной хирургии бывает так: больной бьется на требке, его успокаивают всем, чем только можно, экстубируют часов через 10, а он просто хотел сказать, что...писать хочет, да мало ли что он хочет

[papadoctor2004]

При том, что после инекции анестетика в T2-T3 промежутке,

Анатолий, поделитесь пожалуйста опытом.

Коллеги вы как буд-то на необитаемом острове живете На форуме русского анестезиологического сервераполгода назад была такая перепалка на эту тему. Отвечаю сразу на все вопросы.
Я работаю в дорожной больнице г. Челябинска. Центр кардиохирургии существует 1.5 года, но естественно возник не на пустом месте, контингент - в подавляющем большистве - железнодорожники и члены их семей, МКШ/АКШ, резекции аневризм, протезирование МК, АК иих комбинации. Изолированных МКШ off-pamp - единичные случаи, в среднем 3 дистальных анатомоза. В случае использования ИК, катетер тоже ставим, здесь отработанный принцип - пункция должная быть не менее, чем за час до гепариницации.
Премедикация - фенозепам на ночь, утром кетонал 2 мл в/м, в операционной - периферический катетер, в положении сидя катетеризация ЭДП в любом наиболее удобном промежутке C7-T4 сибазон 5 мг в/в после катетеризации ЭДП, далее два катетера в Правую ВЯВ (1,4 российких) или 3-х просветный если есть, артериальлный (лучевая или бедренная), во время этого вводим смесь 0,5% Маркаина/2% Лидокаина 2:1 через катетер 1 мл*0.1 см роста, туда же 4 мг морфина далее инфузия 0,125% маркаина 5-7 мл/час, параллельно Пофол с среднем 200 мг/час, 0,3-0,8 об% фторотана при необходимости. Сибазон 5 мг + кетамин 100 мг в коктейле дробно в течение всей операции при необходимости,
Фентанила как правило только на интубацию, кожный разрез, стернотомию.
Как правило к моменту индукции - развивается частичный блок
от 2-го межреберья до мечевидного отростка, проверяется по реакции на холод.
Как правило уходит за операцию 10 мл фентанила +/-, 600-800 мг Пофола, после индукции забирается аутокровь на Глюгицир, в случае ИК - практически всегда возвращается после отключения ИК, при OPCAB доставляется в реан/отделение, как раз на случай не предвиденного п/о кровотечения (что было всего раза 3 на моей памяти и потребовало рестернотомии), а как правило на случай несколько повышенного кровеотделения по дренажам (>+100/час в течение 3-4) чаще всего просто планово переливается 400-500 аутокрови на следующий день, если есть необходимость по данным Hb/Ht, бывает что и просто утилизируется.
Экстубируются конечно стабильные, готовые к экстубации по общепринятым критериям, необходимость в дофамине 5-7 мкг/кг/мин противопоказанием не считаем.
Старичков 68-72 и стараемся экстубировать в реанимации, но с ведением в обиход ЭДА (или интратекального морфина как вариант) "вентиляций до утра" не стало вообще.
Рекомендую почитать форум:
http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic.php?t=837

Складывается впечатление, что резко не принимают ЭДА в кардиохирургии в основном в Штатах, Европейцы относятся гораздо более свободно, особенно скандинавы. Кстати на последнем съезде у вас в Питере, генСек общества сердечно-сосудистых хирургов, итальянец, фамилию не вспомню делел обзорный доклад по операциям в сознании на самдыхании, с использованием высокой ЭДА, 200 наблюдений.
Это конечно терроризм, но использование как компонента имеет право на жизнь

Во-первых, я бы не стал делать выводы мирового масштаба.
Во-вторых, докажите на well design prospective study, что эпидуралка улучшила Ваши результаты ( хотя бы суррогатные )
В-третих, если 68 лет старик, то что говорить про наших 80 летних. Почитайте про Parsonet score и др. predictive scales, что бы Вы могли реально оценить тяжесть Ваших больных
B-четвертых, или у Вас другие фентанилы и Пропофолы, но мы используем меньше лекарств, не ставя эпидуралку
В-пятых.Я согласен с Булатовым: время- деньги! От момента въезда больного в операционную до разреза должно пройти меньше 30 минут.

[papadoctor2004]

Наверное вы правы, правда у нас, например, 2-3 шунтовая операция заканчивается около 14 часов, если больной экстубируется, то в таком состоянии, что может сам перебраться на кровать со стола. Честолюбие - это конечно, но дольше чем нужно держать больного на трубе тоже не правильно.

Какая температура больного на байпасе??

[Anatoly Chernov]

Какая температура больного на байпасе??

Нормотермия вокруг 36

[Anatoly Chernov]

Во-первых, я бы не стал делать выводы мирового масштаба.
Во-вторых, докажите на well design prospective study, что эпидуралка улучшила Ваши результаты ( хотя бы суррогатные )
В-третих, если 68 лет старик, то что говорить про наших 80 летних. Почитайте про Parsonet score и др. predictive scales, что бы Вы могли реально оценить тяжесть Ваших больных
B-четвертых, или у Вас другие фентанилы и Пропофолы, но мы используем меньше лекарств, не ставя эпидуралку
В-пятых.Я согласен с Булатовым: время- деньги! От момента въезда больного в операционную до разреза должно пройти меньше 30 минут.

Вы наверное преподаватель? Я просто рассказал освоем опыте, по просьбе участников форума и не должен никому ничего доказывать. Я не разработчик стандартов в отечественной медицине, я просто исполшьзую опыт довольно большой популяции в том числе и Европейских анестезиологов. Есть у меня и свой опыт, поэтому я делаю выводов на основе теоретических предположений. Глупо было бы утверждать, что HTEA - не имеет права на жизнь в кардиохирургии, да?
А по поводу 30 мин от поступления в операционную до индукции? Уверяю, когда у меня это будет актуально, эту проблему я решу. В конце концов с улицы в России в операционную в плановом порядке никто не приходит, а из отделения можно все манипуляции можно сделать и накануне вечером, повторюсь, если время играет значение.
А вас что такой же напряженный поток, как у Булатова в Штатах?

[Евгений Хоменко]

И плюсом к нему что-то идет? Ингаляционный, пропофол? Если я не ставлю ЭДА у меня такая доза только на индукцию уходити ( при этом все равно на столе экстубирую)

- индукция подразумевает переход от бодрости ко сну плюс ларингоскопия +интубация - а как ЭДА Вам помогает делать меньше фентанила на индукцию; или Вы вообще имеете в виду этап до байпаса?
В нашем арсенале мидазолам, фентанил, изофлюран. Доктора работают с небольшими отличиями. Я даю мидазолам на индукцию и инфузирую во время байпаса, после доп болюса. Фентанил на индукцию - ну в среднем 10 мкг/кг, если алкохол абьюзер м.б. миллиграм, + ничего лишнего, только релаксант. До байпаса только изофлюран. Фентанил потом с началом перфузии, т.к. изофлюран в контур не даем. после ИК если все ОК работаю изофлюраном. Если бы у нас был пропофол возможно просыпались бы еще быстрее, я его все равно бы на пропофоле бы отвез в ICU, убедился, что все ок с кровотечением, по остальным системам, все ок с шунтами. После этого отключить пропофол и пусть просыпается и экстубируется.
1 мг фентанила на индукцию спокойно может перенести очень здоровый человек, который не так сильно зависит от симпатического тонуса. Индукционные колебания гемодинамики на стимуляцию кратковременны и легко корригируются болюсами кортких препаратов + изофлюран.

если больной экстубируется, то в таком состоянии, что может сам перебраться на кровать со стола. Честолюбие - это конечно, но дольше чем нужно держать больного на трубе тоже не правильно.

По своему опыту могу предсказать, что достаточно будет один раз приехать с экстубированным пациентом из операционной, после этого он закровит и потребует экстренной-срочной реэксплорации (в зависимости от темпа) или у него задерется сегмент ST в зоне шунтирования и завалится гемодинамика, или в газах по приезду Вы увидите рСО2 за 60 и рН ближе к 7.2. Короче потребуется реинтубация на фоне различного характера других экстренных мероприятий, которые проводятся с криками БАНЗАЙ. ПОСЛЕ такой ситуации у ее участников надолго отпадет желание экстубировать на столе и появтися четкое ощущение отсутствия смысла в таком подходе.

Какая температура больного на байпасе??

У нас байпас -34градуса на АКШ и клапаны, на аорту 32-28 без остановки циркуляции и 21 с остновкой + перфузия через innominate artery. кардиоплегия кровяная с Т перфузата.

[Anatoly Chernov]

индукция подразумевает переход от бодрости ко сну плюс ларингоскопия +интубация - а как ЭДА Вам помогает делать меньше фентанила на индукцию; или Вы вообще имеете в виду этап до байпаса?

Серьезно? А зачем тогда фентанил? Для перехода ко сну он как бы не нужен

В нашем арсенале мидазолам, фентанил, изофлюран. Я даю мидазолам на индукцию и инфузирую во время байпаса, после доп болюса. Фентанил на индукцию - ну в среднем 10 мкг/кг, если алкохол абьюзер м.б. миллиграм, + ничего лишнего, только релаксант. До байпаса только изофлюран. Фентанил потом с началом перфузии, т.к. изофлюран в контур не даем.

Интересно сколько Мидазолама на индукцию?

1 мг фентанила на индукцию спокойно может перенести очень здоровый человек, который не так сильно зависит от симпатического тонуса. Индукционные колебания гемодинамики на стимуляцию кратковременны и легко корригируются болюсами кортких препаратов + изофлюран.

Есть личный ропыт? или опять теоретические предположения? Я в 90-х и по 2мг вводил, причем болюсом со шприца. Для интереса это все описано в у Миллера вметодике "высоких доз"...и..вы будете шокированы, с последующей инфузией фентанила

По своему опыту могу предсказать, что достаточно будет один раз приехать с экстубированным пациентом из операционной, после этого он закровит и потребует экстренной-срочной реэксплорации (в зависимости от темпа) или у него задерется сегмент ST в зоне шунтирования и завалится гемодинамика, или в газах по приезду Вы увидите рСО2 за 60 и рН ближе к 7.2. Короче потребуется реинтубация на фоне различного характера других экстренных мероприятий, которые проводятся с криками БАНЗАЙ. ПОСЛЕ такой ситуации у ее участников надолго отпадет желание экстубировать на столе и появтися четкое ощущение отсутствия смысла в таком подходе.

Опять же по опыту или "достаточно БУДЕТ"? Есть такой опыт? А насчет отпадет желание, так оно отпадет и везти в реанимацию, пока не убедишься, что по дренажам не бежит все больше и больше, но вы же возите. Мы впрочем тоже. А если он закровит через 3 часа уже экстубированный?

У нас байпас -34градуса на АКШ и клапаны, на аорту 32-28 без остановки циркуляции и 21 с остновкой + перфузия через innominate artery. кардиоплегия кровяная с Т перфузата.

[Евгений Хоменко]

Серьезно? А зачем тогда фентанил? Для перехода

Я имел в виду - как ЭДА помогает снизить дозу фентанила при индукции? За счет симпатической блокады и гиповолемии?

Интересно сколько Мидазолама на индукцию?

Мидазолам вводится титрованием, т.к. у всех разная чувствительность, я лично ифузирую со скоростью 1 мг/мин, пока пациент не перестанет открывать глаза на устное обращение, т.е. не заснет. В среднем получается 0.1 мг/кг.

Есть личный ропыт? или опять теоретические предположения? Я в 90-х и по 2мг вводил, причем болюсом со шприца.

Есть опыт - большие дозы из 90-х затягивают и индукцию с развитием мышечной рригидности ( у вас больной никогда не деревенел на маске пока еще релаксанты не дошли) и пробуждение и дают гиподинамический профиль после интубации. Этот опыт прекращен за ненадобностью.

Опять же по опыту или "достаточно БУДЕТ"? Есть такой опыт? А насчет отпадет желание, так оно отпадет и везти в реанимацию, пока не убедишься, что по дренажам не бежит все больше и больше, но вы же возите. Мы впрочем тоже. А если он закровит через 3 часа уже экстубированный?

Конечно же по опыту, хоть и не часто но такие ситуации бывают, а где их нет значит там уж как-то тщательно пациентов отбирают. Через 3 часа кровотечение это казуистика, пациент как раз готовится к экстубации и если усиливаются поступления по дренажам останется на вентиляции до разрешения ситуации в ту или иную сторону.
Смешно оспаривать то, что вероятность отправки в операционную по тем или иным причинам в первые 2-3 часа выше и максимальна, по сравнению с более поздними сроками. Если обладать провидческим даром - кто закровит кто нет, кого повезут на массаже обратно, а кого нет, тогда такому волшебнику и карты в руки пусть экстубирует на столе.

переливается 400-500 аутокрови на следующий день, если есть необходимость по данным Hb/Ht, бывает что и просто утилизируется

Что и вправду кровь утилизируете?

[Anatoly Chernov]

Я имел в виду - как ЭДА помогает снизить дозу фентанила при индукции? За счет симпатической блокады и гиповолемии?

Есть опыт - большие дозы из 90-х затягивают и индукцию с развитием мышечной рригидности ( у вас больной никогда не деревенел на маске пока еще релаксанты не дошли) и пробуждение и дают гиподинамический профиль после интубации. Этот опыт прекращен за ненадобностью.

Что и вправду кровь утилизируете?

ЭДА конечно никак не помогает снизить дозу фентанила на индукцию сама по себе, тем более что к этому времени еще не развивается полный блок, но брадикардия и периферическая дилятация, а так же тенденция к снижению АД от исходного на 20-30% уже имеется, поэтому доза 5 мкг*кг вполне достаточна, ни скачков давления, ни тахикардии в ответ на ларингоскопию не бывает (или почти не бывает)

Больные не деревянеют на маске, потому что вслед за 5 мг диазепама или 2-3 мг мидазолама сначала вводится недеполяризующий релаксант, а потом фентанил, а следом 30-50 мг пропофола без всякого титрования.

Кровь действительно утилизируем, а как иначе, если на 2-й п/о день перед переводом в отделение у больного Hb 130 г/л при исходном 160? Тем более, что кровь забиралась в операционной. Вообще-то этим должна заниматься специальная служба. Я когда рассказал об этой методике хирургу из Германии: хорошо, наверное, но нам это запрещено

[papadoctor2004]

Нет, коллега! Я не преподаватель. я работаю в частной практике и поток больных у меня слава богу полноводный. Если Вы доказываете, что Ваша метода проведения наркозов лучше других из-за применения эпидуралки, то постарайтесь это доказать цифрами, а не словами. Дело в том, что наша летальность на АКШ менее .5% ( 2 года наша программа показывает самую низкую летальнось в штате " Новый свитер" ) и убедить меня начать применять дополнительную инвазивную методику с потенциально катастрофическими осложнениями могут только абсолютно железные данные. Если Вы просто набираете материал для диссера, то Вам нужно просто найти несколько измеряемых параметров и просто показать , что с эпидуралкой все ... высокий класс , а обычные методики - не фонтан.
Экстубация на столе у нас просто нереальна из-за применения гипотермических байпасов ( 24С).Ничего не попишешь хирурги старой Стэнфордской школы. Что касается утилизации крови, то мне это не совсем понятно: когда кровь забирается, сколько хранится, как возвращается назад и т.д. И зачем Вам нужна другая служба для забора крови?

[Anatoly Chernov]

Нет, коллега! Я не преподаватель. я работаю в частной практике и поток больных у меня слава богу полноводный. Если Вы доказываете, что Ваша метода проведения наркозов лучше других из-за применения эпидуралки, то постарайтесь это доказать цифрами, а не словами. Дело в том, что наша летальность на АКШ менее .5% ( 2 года наша программа показывает самую низкую летальнось в штате " Новый свитер" ) и убедить меня начать применять дополнительную инвазивную методику с потенциально катастрофическими осложнениями могут только абсолютно железные данные. Если Вы просто набираете материал для диссера, то Вам нужно просто найти несколько измеряемых параметров и просто показать , что с эпидуралкой все ... высокий класс , а обычные методики - не фонтан.
Экстубация на столе у нас просто нереальна из-за применения гипотермических байпасов ( 24С).Ничего не попишешь хирурги старой Стэнфордской школы. Что касается утилизации крови, то мне это не совсем понятно: когда кровь забирается, сколько хранится, как возвращается назад и т.д. И зачем Вам нужна другая служба для забора крови?

Кровь забирается в количестве от 400 до 1000 мл после интубации, из центральной вены самотеком, количество в зависимости от исходных показателей Hb/Ht, возвращается при использовании ИК после нейтрализации гепарина, чаще всего в операционной, без ИК - чаще всего в ICU. Возвращается простым дедовским медодом - в/в капельно. Так же кстати возвращаются и остатки перфузата, сэллсэйвера нет.
Хранится кровь не более 3 сут

[Tsiklinskiy]

Д-а-а-а-а-а. Ещё раз убеждаюсь, что в споре истина не рождается. Сначала начали с одного, потом пошли какие-то цифры, миллилитры и миллиграммы (аж в глазах рябит), упоминания о том, что кто-то, дескать, думает о пациенте, а кто-то, дескать, меньше.
Моё мнение: в кардиохирургии эпидуральная техника, как компонент анестезиологического пособия (основу -то мы все представляем), имеет право на жизнь (особенно в век популяризации демократических ценностей, ШУТКА), да и evidence based medicine пока ещё не против.
А ВОТ ЗА УТИЛИЗАЦИЮ КРОВИ - НАДО ПО РУКАМ!!!!

[papadoctor2004]

Меня немного смутила цифра. 100 АКШ под епи - вполне публикуемые данные. Но от дальнеиших обьяснении стало очень скучно.Больнои подвергаеться лишнему риску, только из-за иго анестезиолога. Хоть бu раньше его выписывали. За утилизацию надо, конечно наказывать.Почти всегда можно ввести фуросемид или начать инфузию нитроглыцерина и возвратить больному его собственную кровь.
ПС. По нормативам ААБК аутокровь нельзя держать дольше 6 часов

[Anatoly Chernov]

Меня немного смутила цифра. 100 АКШ под епи - вполне публикуемые данные..Больнои подвергаеться лишнему риску, только из-за иго анестезиолога. Хоть бu раньше его выписывали. За утилизацию надо, конечно наказывать.Почти всегда можно ввести фуросемид или начать инфузию нитроглыцерина и возвратить больному его собственную кровь.
ПС. По нормативам ААБК аутокровь нельзя держать дольше 6 часов

А если данные публикуемые и не опубдикованы - казнить нельзя помиловать? Оно мне надо? Публиковаться? Чего ради? Раньше его не выписываем, но донорской крови не переливаем, это не защита интересов больного?
Фуросемид можно ввести и с НГ, но при ИК это логично, когда тромбоциты побиты, а эритроциты полезны и безопасны. А при OPCAB лишняя концентрация ни к чему, объемный кровоток по шунтам будет страдать. Прверено на потоковых датчиках. При достаточном Ht можно обойтись как без донорской крови, так и без возврата аутокрови
Накажите меня меня за утилизацию, и кто такое ААБК. Как оноо мне помогает в работе?

[papadoctor2004]

ААБК- Американская ассоциация банков крови. При стартовом гемоглобине 160 не перелить не фокус,- попробуйте не перелить на 110 Про поточные датчики.. Они придуманы для хирургов, которые не уверены в себе и я не совсем понимаю как реинфузия аутокрови может уменьшить объёмную скорость кровотока.
Не хотите печататься - Ваше дело. Экстубируете на столе - флаг в руки! Отстаётся только надеятся, что успеете всех заинтубировать обратно по мере возникновения срочной необоходимости.