Среди холмов стернотомии и долины байпаса есть пик интубации

[Евгений Хоменко]

Коллеги, сколько докторов - столько мнений. У каждого есть свои индивидуальные особенности при проведении анестезии. В руководстве уважаемого Миллера есть аллегорическое описание периода анестезии как своего рода ландшафта, где есть свои подъемы и низины, коррелирующие с уровнем хирургической стимуляции. В этой картине наивысшим пиком стимуляции (сответственно, требующим наибольшего уровня анестезии) считается момент ларингоскопии и интубации, по уровню стимуляции он превосходит все возможные хирургические манипуляции (правда, о стернотомии речь не идет , но все же достаточно показательно).

Доктора, выскажите свое мнение о том как, с вашей точки зрения клинициста, необходимо проводить индукцию анестезии с тем, что бы максимально обезопасить наших пациентов от гемодинамических скачков на этом этапе. Все мы знаем, что патология кардиохирургических пациентов не всегда позволяет в достаточной мере углублять уровень анестезии и необходимо применять разные адьювантные препараты, что бы нивелировать гемодинамичсекие сдвиги в ту или иную сторону.
Итак, чем Вы пользуетесь в своей практике?
Препараты, дозы, способ введения (болюс/инфузия), скорость введения, в зависимости от патологии - все играет роль. Попытаемся осмыслить эти моменты.

[Alexey Dyachkov]

Женя, у тебя название опроса "Идеальный гипнотик для индукции анестезии в кардиохирургии?", а в конце сообщения ты прсишь рассказать кто чем пользуется. Я ответил на основании опыта использования.
Наверное, любой из перечисленных препаратов можно использовать, если титровать его дозировку и проводить адекватный мониторинг эффекта.
Если отталкиваться от степени вызываемой депрессии миокарда, то на первом месте стоит этомидат, но его нет в наличии. Затем следуют мидазолам и тиопентал, однако я ни разу не наблюдал (возможно, в силу устоявшихся традиций) и не использовал тиопентал у кардиохирургических пациентов. Поэтому, я выбираю мидазолам.
Наиболее кардиодепрессивный – пропофол, но я уверен, что его также можно с успехом применять для индукции, опять же при условии осторожного титрования и контроля эффекта.
Что касается кетамина, который в целом стимулирует гемодинамику, его можно оставить для индукции гемодинамически нестабильных пациентов, либо пациентов с реактивными дыхательными путями.
Фенобарбитал я не видел не разу (только в составе корвалола, по-моему).
Диазепам представляется менее управляемым препаратом, нежели мидазолам.

[Parvanian]

В июне в Петербург приезжала группа английских анестезиологов в рамках подготовки диплома ESA (европейского диплома анестезиолога). Они все считают идеальной индукцию с помощью ингаляционных анестетиков, особенно севофлурана, но и изофлуран считают лучше чем препараты для ТВВА. Если верить им, то индукция с использованием ингаляционных анестетиков безопаснее, мягче, дешевле(даже если речь о СЕВО) и более управляема , чем пропофола и мидазолама(фенобарбитала, диазепама у них, наверное, нет вообще...) Условия - закрытый, насколько возможно, контур + анестезия малым потоком газов, т.е. с высокой степенью рециркуляции. Должен заметить, что речи шла не конкретно о кардиохирургии, но об индукции у пациентов с высоким риском анестезии вообще. Я не призываю поголовно отказываться от в/в индукции, но и такое мнение имеет право быть рассмотренным.

[Alexey Dyachkov]

Они все считают идеальной индукцию с помощью ингаляционных анестетиков, особенно севофлурана, но и изофлуран считают лучше чем препараты для ТВВА

очень хорошо для хирургии одного дня, амбулаторной анестезии, когда надо что бы анестетик быстро покинул пределы организма. У детей ингаляцион СЕВО - вне конкуренции. А так ВВ препараты дешевле, проще использовать у взрослых. И для кардио выписывать в тот же день не надо.

Условия - закрытый, насколько возможно, контур + анестезия малым потоком газов, т.е. с высокой степенью рециркуляции.

Сергей ты же представляешь, как у нас можно обеспечить закрытый контур с помощью маски + систему удаления отработанного газа, которой нет. Весь севофлюран вылетит в трубу, т.к. на идукцию надо большую концентрацию, 2-4-6 МАК, и плюс ты еще и сам его попробуешь.
Мы далеки от идеала!!!

фенобарбитала, диазепама у них, наверное, нет вообще

ФЕНОБАРБИТАЛ в опросе для колорита, как в любой угадайке с юмором.

[СВК]

Пользуемся в/в введением пропофола и фентанила. Все хорошо.

[Евгений Хоменко]

Пользуемся в/в введением пропофола и фентанила. Все хорошо.

А если пациент с критическим аортальным стенозом площадь отверстия менее 0.8 см2 и с градиентом менее 50 мм рт ст, т.е. имеется снижение систолической функции на фоне порока. У такого больного при индукции пропофолом вероятность вспотеть и потрепать себе нервы (корригируя АД при хорошем развитии событий) составляет по моему впечатлению процентов 90%.
Мидазолам мне нравится своей, относительной конечно, универсальностью.

[Tsiklinskiy]

Действительно, индукция анестезии - один из самых важных моментов анестезии. Больной вступает в качественно новое состояние, мы пристально начинаем управлять, только предполагая, но не зная, на все сто, какова будет его реакция. Как хочется сократить время индукции!!!
У каждого из нас есть свой опыт, есть свои сравнения, и на фоне этого, есть свой "идеальный препарат", а интуиция помогает использовать в этот период адъюванты для предотвращения гемодинамических подъёмов.
Был опыт работы (имею ввиду, что не только в кардиохирургии) со многими средствами для наркоза. Сейчас в кардио остановился на дормикуме, но у пациентов с нормальной EF хорош и пропофол.
Думаю, что даже при закрытом контуре насыщение взрослого пациента наркотаном и изофлюраном - процесс не быстрый, кроме того наркотан кардиодепрессивен, а изо - дурен на вкус. Остальные новые ингаляционные в руках не держал.
Leningrad Regional Clinical Hospital
Cardiac Anesthesia Division

[Евгений Хоменко]

даже при закрытом контуре насыщение взрослого пациента наркотаном и изофлюраном - процесс не быстрый,

Как раз при закрытом и полузакрытом контуре этот процесс замедлен и дает своего рода плавность, т.к. поток свежего газа низкий (соответственно приток анестетика по абсолютной массе - низкий) или минимальный. Для быстрого купирования гемодинамического прорыва я обычно временно увеличиваю поток свежего газа, параллельно с фракцией игаляционного анестетика.

[Tsiklinskiy]

Как раз при закрытом и полузакрытом контуре этот процесс замедлен и дает своего рода плавность, т.к. поток свежего газа низкий (соответственно приток анестетика по абсолютной массе - низкий) или минимальный.

ОК! Замечание понял!

Дя быстрого купированияия гемодинамического прорыва я обычно временно увеличиваю поток свежего газа, параллельно с фракцией игаляционного анестетика.

Накручивать ручку испарителя тоже не безопасно (доза-зависимая депрессия микарда). Можно поработать нитратами.

[Евгений Хоменко]

Дя быстрого купированияия гемодинамического прорыва я обычно временно увеличиваю поток свежего газа, параллельно с фракцией игаляционного анестетика.

Накручивать ручку испарителя тоже не безопасно (доза-зависимая депрессия микарда). Можно поработать нитратами.

Согласен, я имел в виду те ситуации когда депрессия миокарда не столь актуальна и требуется быстрое углубление анестезии, т.е. сознательно принимаю решение сделать это изофлюраном, который изначально идет в минимальном потоке свежего газа.