Интратекальное введение морфина, фентанила, клофелина

[Igor Bulatov]

Так я уже давно использую либо то, либо другое, это и есть мой "теперешний менеджемент". Без перидурального катетера или интратекального морфина крайне редко и для этого должна быть причина - лень, нехватка времени, ну.. или естественные для этих методов ограничения или противопоказания.

Будте любезны, сформулируйте (пожалуйста, четко) какие все же, по Вашему мнению, есть противопоказания к применению нейроаксиальных методов в кардиохирургии

По данным литературы,частота развития эпидуральной гематомы, как результата нейроаксиальной анальгезии, находится в пределах 1:15тыс пункций.Эпидуральная гематома-осложнение достаточно серьезное и требующее немедленного хирургического вмешательства для предотвращения развития перманентного неврологического дефицита.Большая часть пациентов,у которых образовалась эпидуральная гематома,имели коагулопатии,связанные с приемов дезаггрегантов и антикоагулянтов ,в том числе и низкомолелекулярных гепаринов.Антикоагулянтная терапия является противопоказанием к использованию нейроаксиальных методов.В последние пару лет появилось все больше публикаций об использовании эпидуральной и спинальной анестезии при кардиохирургических операциях.Авторы с большим энтузиазмом пытаются показать,что нейроаксиальные методы
имеют преимущество перед традиционными системными методами интра и послеоперационной аналгезии.Пока это не удается доказать на примере больших рандомизированных исследований в торакальной (не кардио)хирургии.Число кардиохирургических пациентов,подвергаемых нейроаксиальным методам аналгезии пока крайне мало,чтобы судить о безопасности и эффективности эпидуральной или спинальной анальгезии при кардиохирургических операциях,при которых производится антикоагуляция.Кроме того,необходимо иметь в виду,что диагноз эпидуральной гематомы,хотя и клинический,но требует MRI подтверждения и немедленной операции.
Прежде,чем заниматься нейроаксиальными методами в кардиохирургии,необходимо убедиться в наличии MRI и квалифицированного нейрохирурга или ортопеда,способных быстро произвести ламинектомию с удалением гематомы.Иначе,развитие подобного осложнения с плохими последствиями для пациента( и возможно,анестезиолога)лишь дело времени и набора достаточного числа кейсов.

[Воендок]

Так я уже давно использую либо то, либо другое, это и есть мой "теперешний менеджемент". Без перидурального катетера или интратекального морфина крайне редко и для этого должна быть причина - лень, нехватка времени, ну.. или естественные для этих методов ограничения или противопоказания.

Спасибо Игорь! за скорый ответ и как я полагаю за единственно логичную (на сегодняшний день) точку зрения. Так как я еще не освоился с нюансами общения на форуме, то вопрос, который я адресовал к доктору Чернову, попал к Вам.
Вопрос к Чернову у меня возник после прочтения сделанных им сообщений и на других форумах. Складывается впечатление, что для клиники, в которой он работает, нет противопоказаний к использованию нейроаксиальных методов. И коль скоро так получилось задам сразу 2 вопрос док. Чернову. Ставите ли Вы в известность о возможных осложениях связанных с проведением этого рода анестезиологического пособия, и есть ли у больных какая - либо возможность самостоятельного выбора (я имею ввиду могут ли они отказаться от ВЭА). С уважением, Воендок

[Евгений Хоменко]

Пока это не удается доказать на примере больших рандомизированных исследований в торакальной (не кардио)хирургии.

Следует учитывать, что в торакальной хирургии многие локальные установки призывают рутинно использовать эпидуральную аналгезию и паравертебральные блокады, т.к. торакотомические раны гораздо более болезненны нежели стернотомная рана и соответственно послеоперационный период будет протекать с явным преимуществом в условиях дополнительной аналгезии, что будет способствовать более быстрому восстановлению легочной функции и мобилизации пациента.
После стернотомии такой жесткой необходимости в регионарном обезболивании, как правило, не бывает.

[Anatoly Chernov]

Вопрос к Чернову у меня возник после прочтения сделанных им сообщений и на других форумах. Складывается впечатление, что для клиники, в которой он работает, нет противопоказаний к использованию нейроаксиальных методов. И коль скоро так получилось задам сразу 2 вопрос док. Чернову. Ставите ли Вы в известность о возможных осложениях связанных с проведением этого рода анестезиологического пособия, и есть ли у больных какая - либо возможность самостоятельного выбора (я имею ввиду могут ли они отказаться от ВЭА).

Противопоказания конечно есть, но они все теже, что и везде. Если больной перед операцией рутинно получает Клопидогрель, например, Если есть признаки гнойничкового поражения кожи в месте пункции, и тд. В том числе если больной не хочет данного метода анестезии. Конечно о страхах эпидуральной гематомы ему не рассказывается, так же как о возможности ранения трахеи при интубации, гемопневмоторакса при пункции центральной вены и прочих приятностях, связанных с анестезией вообще. Игорь не зря написал о статистической вероятности 1:15000. Больному конечно дается возможность задать интересующие его вопросы, но зачем давать ему подсказки. Когда раньше в листе "информированного согласия" перечислялись ВСЕ возможные осложнения анестезии "вплоть до клинической смерти" бывало, что больной просто тутже отказывался от операции и уходил домой.
Кстати, прием аспирина вплоть до операции не считается противопоказанием для нейроаксиальных методов.
Мнение Игоря Булатова - весьма уважаемое, но это мнение анестезиолога американской школы, есть ведь и другие. В частности европейская, втом числе (и особенно скандинавская). С игорем это все уже обсуждено-переобсуждено, а вам коллега внове. У нас в России просто нет никакой школы, поэтому пока есть возможность выбирать. Скажут не копать - не будем.
Кстати, на данный момент детская болезнь овладевания методом прошла, без каких-либо осложнений. Всем подряд не ставлю, но больному с ХОБЛ при отсутствии противопоказаний поставлю обязательно. Связано это с тем, что до нас наконец-то дошли нормальные ингаляционные анестетики Севоран-Форан, фторотан вспоминаю, как страшный сон. Однако интратекально морфин ввожу всем пациентам. Может и это пройдет, но для этого нужно заиметь систему PCA, пока не светит, есть "более другие" насущные проблемы

ps в каком месте Урало-Сибирского региона имеете честь служить?

[Евгений Хоменко]

Когда раньше в листе "информированного согласия" перечислялись ВСЕ возможные осложнения анестезии "вплоть до клинической смерти" бывало, что больной просто тутже отказывался от операции и уходил домой.

Анатолий, у Вас есть проблемы с потоком пациентов? В нашем листе информированного согласия перечислены большинство осложнений операции и анестезии, возможность инвалидизации, снижения качества жизни и летального исхода дописывается от руки. В противном случае такое малоинформированное согласие создает хорошую почву для судебных исков, и невыплаты денег за операцию особенно от добровольных медицинских страховых компаний, чьи юристы "взрослеют" не по дням а по часам .

Кстати, на данный момент детская болезнь овладевания методом прошла, без каких-либо осложнений.

Поздравляю

есть "более другие" насущные проблемы

Предлагаю обсудить их поскорее

[Anatoly Chernov]

Анатолий, у Вас есть проблемы с потоком пациентов? В нашем листе информированного согласия перечислены большинство осложнений операции и анестезии, возможность инвалидизации, снижения качества жизни и летального исхода дописывается от руки. В противном случае такое малоинформированное согласие создает хорошую почву для судебных исков,

Кстати, на данный момент детская болезнь овладевания методом прошла, без каких-либо осложнений.

Поздравляю

есть "более другие" насущные проблемы

Предлагаю обсудить их поскорее

Проблем с потоком нет. А вот то, что у вас дописывается от руки, я надеюсь не после того как пациент подписал бумагу? У нас при обсуждении анестезии с больным после предложения задавать вопросы обычно слышно в ответ что-нибудь типа "вы же тут специалисты, я в этом ничего не понимаю (и в этом они правы, черт возьми), я вам доверяю" Эту фразу нужно было бы занести золотыми буквами в информированное согласие
Что касается детской болезни - у каждого метода или компонента анестезии есть свои показания. Больной недавно прооперированный с ХОБЛ, с объемом форсированного выдоха 800 мл, экстубированный через 40 мин после поступления в РО, будучи переведен в отделение на 2-е сутки сказал мне - так хорошо я никогда не дышал. Один пациент не показатель для доказательной медицины, но все-таки...
А насчет более других проблем, сильно хочу TEE и почти убедил начальство, но что-то не могу найти кто возит GE vivid i (нотебукообразный)? не подскажешь адресок?

[Евгений Хоменко]

А вот то, что у вас дописывается от руки, я надеюсь не после того как пациент подписал бумагу?

Конечно, вписывается перед тем как пациент ознакомится.

Что касается детской болезни - у каждого метода или компонента анестезии есть свои показания.

Как говорят умудренные опытом товарищи: "..одна ложка г..на никогда не прочь испортить бААльшую бочку меда.."

А насчет более других проблем, сильно хочу TEE и почти убедил начальство, но что-то не могу найти кто возит GE vivid i (нотебукообразный)? не подскажешь адресок?

Что, бабосы уже нашел?
А GE vivd i думаю не у всех америкосов под рукой есть. Надо бы начинать с чего попроще, рекомендую походить в свободное время на уроки трансторакального ЭХА к функционалистам, что бы прочувствовать что такое допплер, цвет и другие прибамбасы.

[Anatoly Chernov]

А GE vivd i думаю не у всех америкосов под рукой есть. Надо бы начинать с чего попроще, рекомендую походить в свободное время на уроки трансторакального ЭХА к функционалистам, что бы прочувствовать что такое допплер, цвет и другие прибамбасы.

Где учиться мы найдем сначала пусть скажут, что купят.
Все тот же Игорь Булатов писал, в госпитале для взрослых, где он подрабатывает такая штука, стоит в каждой операционной:
http://www.gehealthcare.com/euen/ultras ... index.html
и стоит меньше, чем комоды на колесах из конца прошлого века

[Воендок]

Конечно о страхах эпидуральной гематомы ему не рассказывается, так же как о возможности ранения трахеи при интубации, гемопневмоторакса при пункции центральной вены и прочих приятностях, связанных с анестезией вообще.

Анатолий!
Не могу сказать, что Вы не ответили на мои вопрос, но сказать, что ответили тоже не могу. Хочу обратить Ваше внимание на тот факт, что без интубации трахеи все же пока на сердце работают не многие (к счастью для больных) и это «зло», я имею в виду интубацию, неизбежно в отличии от ЭА.
Извините за банальность, но анестезиолог – добрый доктор и он обязан защищать больного от хир. агрессии. В ситуации, когда одна операция и два метода анестезии (второй без особой на то надобности, (американцы с трудом вероятно, но обходятся) анестезиолог увеличивает риск вмешательства, а это, мягко говоря нецелесообразно. Обратите внимание на пост Евгения Хоменко, случись беда, и как Вы объясните необходимость катетеризации перидурального пространства сведущему эксперту, заинтересованному в получении страховой премии, если это осложнение даже не стоит в листе информированного согласия. Пожалуй единственно необходимый вариант для ЭА больные с ХОБЛ и то …..
К стати Вы кроме гнойной раны на всею спину так ни чего и не сказали, а именно: стеноз стволаЛКА, аортальный стеноз И вообще низкая фракция < 30%.
P.S. на Ваш вопрос, был причастен и ИК и к региональным методам, но к счастью давно.
P.P.S. Не утерпел однако. С уважением, Воендок
я написал о статистической вероятности 1:15000.

[Anatoly Chernov]

Не могу сказать, что Вы не ответили на мои вопрос, но сказать, что ответили тоже не могу. Хочу обратить Ваше внимание на тот факт, что без интубации трахеи все же пока на сердце работают не многие (к счастью для больных) и это «зло», я имею в виду интубацию, неизбежно в отличии от ЭА.

В этом все отличие наших точек зрения, то что мы делаем - не зло, будь то интубация, будь то эпидуральная анестезия. К следующей цитате (серьезно) - что ЭДА плохо защищает?

Извините за банальность, но анестезиолог – добрый доктор и он обязан защищать больного от хир. агрессии. В ситуации, когда одна операция и два метода анестезии (второй без особой на то надобности, (американцы с трудом вероятно, но обходятся) анестезиолог увеличивает риск вмешательства, а это, мягко говоря нецелесообразно.

Вы знаете только 2 метода анестезии?! Я в шоке
А по поводу американцев я скажу. Вы будете смеяться, но кроме американцев в мире есть и более другие страны (и это не только Индия, Китай и Турция), и в них конечно есть анестезиологи. Не думаю, что они радикально глупей и не образованнней. Просто у них другая система здравоохранения, меньше юристов, возможно меньше потоки больных. Они не хуже, они просто другие.

Пожалуй единственно необходимый вариант для ЭА больные с ХОБЛ и то …..

И что "необоснованный риск" становится меньше?
А юристу я привел бы вашу статистику - 1:15000. Достойная цифра для России, в прошлые годы, не знаю как сейчас, у нас в области 3-4 случая разрыва трахеи при интубации было, причем часто не потому что трудная, а потому что трубку была не разовая, а после обработки, манжета превращается в стеклянный пластик, да еще сестра умница-красавица, от всей души вдует туда 20 кубов воздуха, так что трахея трескается...

К стати Вы кроме гнойной раны на всею спину так ни чего и не сказали, а именно: стеноз стволаЛКА, аортальный стеноз И вообще низкая фракция < 30%.
P.S. на Ваш вопрос, был причастен и ИК и к региональным методам, но к счастью давно.

При аортальном стенозе делал не скрою, но не сам придумал, а повторил чужой (европейский опыт), при стенозе ствола ЛКА не довелось, но думаю что смог бы, не смотря на ваш сарказм. Вопрос - когда начать инфузию в ЭД пространство, процент разведения анестетика...и т.д. это банально

pps что если повторю вопрос? В какой части Урало_сибирского региона имеете честь служить и ..были причастны?

[Воендок]

Не могу сказать, что Вы не ответили на мои вопрос, но сказать, что ответили тоже не могу. Хочу обратить Ваше внимание на тот факт, что без интубации трахеи все же пока на сердце работают не многие (к счастью для больных) и это «зло», я имею в виду интубацию, неизбежно в отличии от ЭА.

В этом все отличие наших точек зрения, то что мы делаем - не зло, будь то интубация, будь то эпидуральная анестезия. К следующей цитате (серьезно) - что ЭДА плохо защищает?

Извините за банальность, но анестезиолог – добрый доктор и он обязан защищать больного от хир. агрессии. В ситуации, когда одна операция и два метода анестезии (второй без особой на то надобности, (американцы с трудом вероятно, но обходятся) анестезиолог увеличивает риск вмешательства, а это, мягко говоря нецелесообразно.

Вы знаете только 2 метода анестезии?! Я в шоке
А по поводу американцев я скажу. Вы будете смеяться, но кроме американцев в мире есть и более другие страны (и это не только Индия, Китай и Турция), и в них конечно есть анестезиологи. Не думаю, что они радикально глупей и не образованнней. Просто у них другая система здравоохранения, меньше юристов, возможно меньше потоки больных. Они не хуже, они просто другие.

Пожалуй единственно необходимый вариант для ЭА больные с ХОБЛ и то …..

И что "необоснованный риск" становится меньше?
А юристу я привел бы вашу статистику - 1:15000. Достойная цифра для России, в прошлые годы, не знаю как сейчас, у нас в области 3-4 случая разрыва трахеи при интубации было, причем часто не потому что трудная, а потому что трубку была не разовая, а после обработки, манжета превращается в стеклянный пластик, да еще сестра умница-красавица, от всей души вдует туда 20 кубов воздуха, так что трахея трескается...

К стати Вы кроме гнойной раны на всею спину так ни чего и не сказали, а именно: стеноз стволаЛКА, аортальный стеноз И вообще низкая фракция < 30%.
P.S. на Ваш вопрос, был причастен и ИК и к региональным методам, но к счастью давно.

При аортальном стенозе делал не скрою, но не сам придумал, а повторил чужой (европейский опыт), при стенозе ствола ЛКА не довелось, но думаю что смог бы, не смотря на ваш сарказм. Вопрос - когда начать инфузию в ЭД пространство, процент разведения анестетика...и т.д. это банально

pps что если повторю вопрос? В какой части Урало_сибирского региона имеете честь служить и ..были причастны?

Уважаемый Анатолий!
У нас и в самом деле довольно разные точки зрения на проблему, я имею в виду анестезиологию. По моему мнению, анестезиолог должен защищать больного от хирургической агрессии. Кто защитить его от агрессивного анестезиолога, чем не тема ДЛЯ СЛЕДУЮЩЕЙ ДИСКУССИИ?
Был причастен в Прибалтике, школа Альгимантаса Марцинкявичуса.
P.S. При ХОБЛ, риск становится обоснованным

[Tsiklinskiy]

Анатолий! Довелось ли позвонить в Архангельск? Я, помнится, оставля тел.

Святослав.

[Воендок]

Ув. Анатолий!
Не сочтите за труд отпишите, каково Ваше нынешнее отношение к региональным методам анестезии и в к.х, я смею предположить, что оно изменилось и если это так, то в чем причина.

[Anatoly Chernov]

Ув. Анатолий!
Не сочтите за труд отпишите, каково Ваше нынешнее отношение к региональным методам анестезии и в к.х, я смею предположить, что оно изменилось и если это так, то в чем причина.

Собственно ничего не изменилось, коллега. Морфин продолжаю тыкать всем в спину, высокие эпидуральные как и раньше писал, только больным с ХОБЛ. Хотя интратекальный морфин какбы не регионарный метод, правильнее сказать нейроаксиальный. Если не делаю морфин (например пациент принимает клопидогрель) заставляю хирургов перед сведением грудины делать парастернальную блокаду. Вот как-то так. При этом около 60% больных экстубируются на столе, остальные втечение часа в реанимации, повторных интубаций нет. Клиенты довольны, хирурги тоже. А как у вас?