Интратекальное введение морфина, фентанила, клофелина

[Anatoly Chernov]

А каково мнение участников форума к данной теме? Есть у кого опыт? Или хирурги старой школы и здесь говорят анестезиологу свое веское слово?

[papadoctor2004]

А каково мнение участников форума к данной теме? Есть у кого опыт? Или хирурги старой школы и здесь говорят анестезиологу свое веское слово?

Анатолий! Давайте для начала разберёьмся, что Вас не устраивает в Вашем теперешнем анестезиологическом мэнаджементе, что Вы так упорно ищете себе приключений, Или просто скучно жить?

[Anatoly Chernov]

что Вас не устраивает в Вашем теперешнем анестезиологическом мэнаджементе, что Вы так упорно ищете себе приключений

Так я уже давно использую либо то, либо другое, это и есть мой "теперешний менеджемент". Без перидурального катетера или интратекального морфина крайне редко и для этого должна быть причина - лень, нехватка времени, ну.. или естественные для этих методов ограничения или противопоказания.
Интратекальный морфин привлекает тем, что больной после него в течение как минимум 24 часов после операции не ощущает какой-либо боли, активен, дышит и кашляет.
Несколько лет назад я подписался на анестезиологическую почтовую рассылку. В тамошней компании есть весьма уважаемый в анестезиологическом мире пресонаж Dr. Armando Fortuna из Бразилии (где много донов Педров ) Некоторое время назад он присла письмо, думаю его было бы любопытно прочитать вам коллеги:

Dear friends from the list:

I want to thank all for the good will messages I
have received from components of the group whishing me a fast recovery after
my heart revascularizion surgery- two saphenous and one mammary artery
bridge, done last week, on Aug. the 7th.
I returned home yesterday, on Aug. the 16th, even
carrying with me a "certificate for an extra 20.000 milles free of flow
problems, from my "new coronary circulation".
Let me describe my experience. Three weeks ago I was
well and without any complaints, living the quite life of a 76 old retired
professor. No chest pain, no dyspnea or arm paresthesias.
During a routine heart examination- I suffer from
moderate hypertension, my cardiologist did an EKG and found widespread
inversion of the T wawes. The exams were repeated four times on the next
days but these alterations did not appear again.
I was advised to do an effort test which did . It
did not show anything. However, under scintilometry done under
Mirb/Tecnesio, after effort, there appeared a zone suggesting less than
normal perfusion on the right ventricular wall.
A catheterism was indicated and I had it done at the
Heart Hospital (Syrio), in Sгo Paulo, wihtout any doubts one of the best in
the whole world.
They found partial obstruction in three cororany
branches. A by pass surgery was indicated, for revascularization procedures,
as two obstructions did not look good for stents.
I had no problems or sequela during for after
surgery. Being a Mallampatti 4, I was intubated under a video system, awake.
I do not remember any details of it. The anesthesia was propofol, a muscular
relaxant (rocuronium), small amounts of remi-fentanyl and sevorane. Just
before intubation a lumbar spinal was done and 400 micrograms of morphine
added with 40 micrograms of sufenta injected.
Thanks to this, I had 2 post op days absolutely pain
free..
On the third day, I had dypirone 500 mg IV once in
a while, for shoulder pain, resulting from a faulty manipulation on passing
from the operating table to the chart. It is almost gone now.
My recovery is going well. I am reading a lot,
watching CD, TV and similar stuff. All the incisision on legs have healed
clean.
The best thing in life is to have good friends. I do
not think I could hve been so well treated anywhere in this world. It took a
lof of love and tender care from them, besides the first class job they did,
to get the excellent results they got with me.
Greetings to you all an thanks for your concern on
my belfalf.


Armando Fortuna

[Евгений Хоменко]

Анатолий, передайте привет этому достойному старцу, не его ли слова Вы как-то на русанест публиковали - типа осложнения от эпи и спинал зависят только от рук которые правильно их применяют, типа сам он ни разу за свой карьер не получил осложнений, ни применил в неподходящих условиях...
Могу добавить, что по моим наблюдениям примерно половина пациентов после операции не предъявляет активных жалоб на боли, ОСОБЕННО пожилые. При этом они у нас рутинно получают ВВ кеторол или кетонал, плюс нимесулид в рот (ингибитор ЦО-2 типа). Более того, если хирурги постарались и не очень криво свели грудину, а при ретракциях тоже были нежны (что бывает в очень редких случаях) и не растрескали ребра и не растянули разные связки, то в общем-то боли при условии приема НПВС не особо беспокоят.

400 micrograms of morphine
added with 40 micrograms of sufenta injected.
Thanks to this, I had 2 post op days absolutely pain
free..

Как Вы думаете, почему эффект аналгезии растянулся аж на два дня? Не суфента же помог.
Из моего опыта интратекального морфина - после операции болевые ощущения бывают. (Я делал на кесарево - только когда не было маркаина и прходилось вводить лидокаин).
Отмечают ли Ваши пациенты после интратекального морфия кожный зуд, задержки мочей (особенно - пожилые с аденомой простаты) - если честно?Наблюдали ли отсроченные депрессии дыхания?

[papadoctor2004]

Суфентанил - липофидьный наркотик и будет находиться в люмбарном отделе всё положенное ему время. Сейчас в США проходят утверждение FDA лизосомальный пролонгированный морфин, который действует до 48 часов из-за постоянного лизосомального релиза. Скорее всего этот морфин он и получил. Аккуратненько перекладывайте своих больных, господа! Не все такие благодушные, как сей дон Педро!

[Anatoly Chernov]

Отмечают ли Ваши пациенты после интратекального морфия кожный зуд, задержки мочей (особенно - пожилые с аденомой простаты) - если честно?Наблюдали ли отсроченные депрессии дыхания?

Вот непонятно, откуда у вас возникло предположение, что я не пременно буду тут врач и изворачиваться, как на допросе в гестапо?
Итак, если честно (хотел было уж коварно ввести вас в заблуждение, собственно для этого на форум и пришел) - кожный зуд бывает, но не такой уж злостный, как об этом пишут, то что называется "не активная жалоба", если не спросишь, больной не скажет, и "задержки мочей бывают", но не дольше, чем больной лежит в ICU, то есть 1.5 - 2 сут.
А вот депрессий - дыхания верите нет? - не видел ни разу. Думаю, что это зависит от дозы - в большинстве случаев это 250-350 мкг

[Alexey Dyachkov]

Что касается субарахноидального введения опиоидов, думаю, что все знают, что в России официально это не разрешено (самого приказа я не нашёл, но есть такая ссылка).

http://www.rusanesth.com/news/news10.htm

Для эпидурального введения разрешён только морфин и промедол (ссылка та же).

По поводу угнетения дыхательного центра, думаю, мне довелось наблюдать такое после введения 5 мг морфина эпидурально через 5 часов после введения. Ничего приятного.

[Евгений Хоменко]

Последний вопрос честно. Бывают ли головные боли после спинальной пункции, как боритесь? Какими иглами пользуетесь?

[Anatoly Chernov]

Последний вопрос честно. Бывают ли головные боли после спинальной пункции, как боритесь? Какими иглами пользуетесь?

Нет. Пользуем иглы 25-26 G Квинке , и 26 Pencil
Я собственно спинальной анестезией в сосудистой хирургии давно пользуюсь. Читайте Шурыгина, там все правильно. Головные боли в истории были, у молодых женщин с историей головных болей ( тут ксати и 27 G pensil не помогут) Если есть подрозрение на возможность постпункционных болей всегда хожу латеральным доступом - 30 градусов срезом наружу. Никогда не подводило

[Anatoly Chernov]

По поводу угнетения дыхательного центра, думаю, мне довелось наблюдать такое после введения 5 мг морфина эпидурально через 5 часов после введения. Ничего приятного.

Лечится налоксоном на счет раз. Я когда начал применять эту технику первым делом озаботился, чтобы налоксон лежал в сейфе рядом с наркотиком

[Gusev Juriy]

Anatoly Chernov писал:
"Лечится налоксоном на счет раз. Я когда начал применять эту технику первым делом озаботился, чтобы налоксон лежал в сейфе рядом с наркотиком"

Важно вовремя заметить остановку дыхания, чтобы успеть ввести налоксон. А то ...

[Anatoly Chernov]

Важно вовремя заметить остановку дыхания, чтобы успеть ввести налоксон. А то ...

Так в палату-то заходть нужно, сестер контролировать

[Евгений Орлов]

Последний вопрос честно. Бывают ли головные боли после спинальной пункции, как боритесь? Какими иглами пользуетесь?

Иглы 25-27G, при возникновении головных болей как правило хватаеи назначения НСПВН с инфузией 1,5-2 литра. До пломбировки аутокровью дело еще ни разу не доходило.
Да, не забудьте понаблюдать за больным 12 часов, дабы не прозевать апное.

[Alexander Ch.]

Последний вопрос честно. Бывают ли головные боли после спинальной пункции, как боритесь? Какими иглами пользуетесь?

Иглы 25-27G, при возникновении головных болей как правило хватаеи назначения НСПВН с инфузией 1,5-2 литра. До пломбировки аутокровью дело еще ни разу не доходило.
Да, не забудьте понаблюдать за больным 12 часов, дабы не прозевать апное.

Местные протоколы - на 24 часа.

Блад пэтчи - опыт не более пятидесяти. (Из своих больных - трое )

Процедура неприятная. Малоденежная. Больная (как правило, пост ОВ) нервная.
Второй вариант. Иногда зовут к неврологическим - после пункции ихней гигантской иглой. Невропатологам же пох. лишь бы пробы взять.

Раза три-четыре приходилось делать повторный пэтч.
Процедура по сути примитивная. Нужны мониторы. В/в линия.
Сестра готовит руку. Флеботомистам перестал доверять лет пять назад. Грязно работают. Потому кровь из локтя беру сам.

Алгоритм следующий.

Больную садишь. Всё как на эпидуральную. Подушку на живот. Она обнимает. Руку с лучшей веной (смотрю заранее с турникетом обе руки) выпрямляет. Сестра ее моет. Обкладывает полотенцами.
Я - готовлю спину. Втыкаю кожно/подкожно обезболивание (1% лидокаин что в эпидуральном наборе) обычно там же, где была предыдущая игла. Если есть воспаление, то на один уровень ниже.

Иду забирать кровь. 20-ти кубовый шприц из набора. Пользуюсь 16-й иглой.

Фишка в том, что шприц может лежать и 5 и 10 минут. Если даже частично свернётся - не беда. Смысл в том и состоит, чтобы та кровь которую введёшь - свернулась в эпидуральном пространстве.

Меняю перчатки. Обратно к спине. Туи игла. Здесь - суперконцентрация. Вторая пункция спинно-мозг. пространства - отвратное дело.

Как только нащупал эпид. пространство - торможусь и выдыхаю. Техника у вас, вероятно, схожая. Потеря резистентности воздуха в стекляном шприце. Всё.

Я - НЕ подтверждаю потерю резистентности воздуха путём использования солевого раствора из набора. (Причина простая. Наличие солевого раствора тормозит процесс свёртывания крови в эпидуральном пространстве.
Свёрток крови получается не конкретный).

Ввожу, достаточно медленно (кубик в секунду) кровь из 20 кубового шприца. Как правило, больная начинает голосить на 15-м - 18-м кубах, что "в ж.пе задавило". Останавливаюсь сразу.

Больную укладываем. Под место иглы - стерильную салфетку. С лейкопластырем не заморачиваюсь.

Она продолжает голосить, что в заду давит (а про голову уже забыла. Механизм заключается в немедленном замещении недостатка с/м жидкости обьемом крови из эпидурального пространства. Дура-оболочка работает как подвижная мембрана).

Тупая давящая боль в крестце проходит через 10-15 минут.

На мониторах держим с час. Всё нормально. Увозят на этаж. Через два часа - домой.

Рекомендации простые. Не кашлять. Не поднимать. Не делать резких движений - 12 часов. Причина рекомендаций - профилактика возможного смещения тромба с места, где находится дыра в дуральной оболочке.

Если случился возврат болей - скорее всего, повторная процедура. Как правило, они (больные) появляются в неотложке через 1-2 дня после первой процедуры.

Механизм боли: потеря обьема и
"обезвоживание" спинального пространства. "Подвешивание" головного мозга, натяжение сообщительных вен. Раздражение оболочечных болевых рецепторов.

Крайний случай. (Одно личное наблюдение, повезло ) - развитие симметричных двухсторонних субдуральных кровоизлияний в темпоральных областях.
Есть подозрение - что худые больные хреновенько переносят головную боль и разрывы вышеозначенных вен у них вероятнее.
В мировой литературе описаны 4 случая развития субдуральных гематом. (можете проверить через пабмед)

В двух случаях (включая мой) приходилось сверлить Бор-холс. (декомпресионные дырки).

Совет - не тянут вопрос с блад пэтчем у худых особ.
Жирные особы часто переживат вопрос без всякого пэтча.

P.S. По спинальной. 25 Витакр - любимая. Если у пожилого дядьки много кальция по центру, иду парамедиально Л5С1. В этих случаях, если 25-я гнётся, могу ухватиться и за 22-ю квинке.

[Воендок]

Так я уже давно использую либо то, либо другое, это и есть мой "теперешний менеджемент". Без перидурального катетера или интратекального морфина крайне редко и для этого должна быть причина - лень, нехватка времени, ну.. или естественные для этих методов ограничения или противопоказания.

Будте любезны, сформулируйте (пожалуйста, четко) какие все же, по Вашему мнению, есть противопоказания к применению нейроаксиальных методов в кардиохирургии