Профилактика раннего тромбоза шунтов

[Anatoly Chernov]

Есть ли конткретные рекомендации? Или количество идозы препаратов определяются органолептически?
Применяется ли у вас варфарин? Если да - на каких сроках? В каких случаях, от чего зависит добавление его к аспирину - состояние дистального русла, качество анастомоза, длительность ИК. Гепарин и его аналоги (клексан и проч). Плавикс?

[Евгений Хоменко]

В своей практике пользуюсь рекомендациями, которые сами сели и составили, основываясь на довольно разрозненных данных литературы, своего собственного опыта и пытаясь при этом еще оптимизировать работу персонала. В старые времена приезжает пациент из операционной, ему назначают мерять ВСК каждые 4 часа, и если оно менее 10 мин, то сестра (часто автоматически) инъецировала 2.5 т.ед гепарина в вену, некоторые спрашивали а не много ли по дренажам. В результате из больного за сутки забирали порядка 20-30 мл крови в мусор, сестры сосредоточенно ходили с этими пробирками, (а если надо у 4-х 6-х одновременно), плюс периодически темпы поступления по дренажам усиливались так, что уже собирались вести в операционную, пока кто-то не вспомнит, что тут же ВСК померяли, давайте посмотрим не делали ли гепарин.
ТЕПЕРЬ когда лаборатория позволяет смотреть профиль коагуляции оперативно, работаем так. Мы ничего не меряем если после приезда менее 100 мл/час. Если через 4-6 часов темп поступления менее 50 мл/час, ставится инфузия гепарина 500 ед/час, без каких-либо анализов, т.е. если пациент не закровит на этом фоне, то до следующего дня гарантировано получит 6-8 т ед гепарина ВВ, в виде плавной, без скачков концентрации, инфузии (руководствовались работами о эффективности терапии низкими дозами гепарина) В 4 утра обычно смотрим АПТВ и меняем скорость инфузии (но обычно АПТВ в диапазоне 1.5-2.0) если надо. Утром ВВ гепарин отключаем и п/к гепарин начиная с 20000 т.ед/сутки (12-18-24-6) под контролем АПТВ 1 раз в сутки. Обычно гепарин идет 3-4 суток. Сестрам очень нравится по сравнению с тем что было. Если на инфузии начинает кровить, уменьшаем скорость, если кровит все равно быстро посмотрим АПТВ и АВС и если надо легко нейтрализуем. Работаем больше года по этой схеме - и считаем ее удобной.
Аспирин все коронарные получают сразу после экстубации стандартно 125-250 мг простого или если есть тромбо АСС, или КАРДИО, т.е. через 4-6 часов после конца операции. (Рекомендации по CABG AHA)/
Варфарин получают все коронарные на 2-й день рутинно по 2.5 мг, хирурги назначают потом в течение трех месяцев (исследование по этому поводу есть - POSTCABG (c))

ПС - если была эндартерэктомия из коронарной артерии или большие проблемы с дистальным руслом - гепарин стараемся начать инфузировать как можно раньше после операции, иногда допуская, что еще кровит по дренажам, ХИРУРГИ это одобряют, помогают в таком случае как могут при закрытии раны долго жгут и перевязывают.

Низкомолекулярные гепарины в первые сутки не даем т.к. потом непонятно как нейтрализовывать если что, а далее вводим разным блатным пациентам, конечно, удобнее делать инъекцию 1-2 раза в сутки и не заботитьс об АПТВ, но дорого. Так что принципиальных преимуществ не вижу.

[Anatoly Chernov]

Аспирин все коронарные получают сразу после экстубации стандартно 125-250 мг простого или если есть тромбо АСС, или КАРДИО, т.е. через 4-6 часов после конца операции. (Рекомендации по CABG AHA)/
Варфарин получают все коронарные на 2-й день рутинно по 2.5 мг, хирурги назначают потом в течение трех месяцев (исследование по этому поводу есть - POSTCABG (c))

Если мне память не изменяет, там рекомендовано начать прием аспирина в течение 24 часов после опреации, мы стараемся тоже дать аспирин как можно раньше, но иногда откладываем до утра, все равно укладываемся в 24 часа, иначе с так называемым "первым блевком" аспирин уходит в плошку, варфарин используем в случае,венозных шунтов больше для самоуспокоения, если было ИК больше 100 мин то со 2-х суток. Что однако интересно, CABG AHA ничего не говорит про гепарин, варфарин. Коллеги в Штатах, тот же Игорь Булатов, Израиле - утверждают, что кроме асприна утром 1 POD ничего не спользуют.
Парадокс?

[Alexey Dyachkov]

Коллеги в Штатах, тот же Игорь Булатов, Израиле - утверждают, что кроме асприна утром 1 POD ничего не спользуют

У них и так обязанностей полно, ТЕЕ всем надо делать, да и standarts of care как никак есть. А у нас хирурги просят давать да еще и исследование POSTCABG оказывается подтверждает пользу от варфарина в отдаленные сроки.

с так называемым "первым блевком" аспирин уходит в плошку

У нас почему то плевков этих совсем не припоминаю, из препаратов мидазолам, фентанил, изофлюран, специфических антиэметиков не применяем. Может из-за сроков экстубации.

[Anatoly Chernov]

У нас почему то плевков этих совсем не припоминаю, из препаратов мидазолам, фентанил, изофлюран, специфических антиэметиков не применяем. Может из-за сроков экстубации.

Как сроки экстубации могут быть с ПОТР связаны, если нет гипоксии, пациент в ясном сознании и нормальной активности?
Вот изофлюрана пока не используем если что немного фторотана, но испаритель уже есть, сам препарат есть, осталось наладить регулярную закупку извести.
Кстати раз вы его пользуете, вопросы по полузакрытому, low-flow, капнограф обязателен?

[Alexey Dyachkov]

Прямой связи нет, но пациенты после экстубации часто просят пить, в случае ранней экстубации они ещё находятся под сильным действием препаратов (лишь предположение).

Что касается полузакрытого контура, да, капнограф обязателен (газоток порядка литра в минуту).

[Anatoly Chernov]

Что касается полузакрытого контура, да, капнограф обязателен (газоток порядка литра в минуту).

Купили капнограф, "жить стало лучше, стало веселей" газоток контролировать одно удовольствие, можно смело ставить поток свежего газа меньше литра все перед глазами, можно не покупать дорогую натронку (меняющую цвет) вместо нее соответственно - дешевую в больших консервных банках, экономия на анестетике и извести.
Не сочтите за навязчивую рекламу, но все, у кого есть уже более или менее приличные мониторы, а приобретение новых с функцией газоанализа не светит могут приобрести недорогой и качественный:
http://www.microlux.ru/mdg-12-01.pdf
в рекламе функций наворочено много, но можно ограничиться только EtCO2 - розничная цена 58 тыр, при покупке 3-х можно договориться о скидке до 10-15%. Всего расходников - магистраль и гидрофобный фильтр за 1$. Магистраль в наших условиях живет пости вечно, фильтр может оклюзироваться через 5 часов работы, а может нет. Монитор сам скажет о том, что фильтр надо поменять.

[Tsiklinskiy]

Анатолий, спасибо за информацию, но в нашем стационаре (Ленинградская областная клиническая больница) все бабки у начмеда по экстренной, нас отлучили даже от обсуждения аппаратуры. Он царь и бог.
Тебя поздравляю с приобретением.

[Anatoly Chernov]

В своей практике пользуюсь рекомендациями, которые сами сели и составили, основываясь на довольно разрозненных данных литературы,

Не совсем то, но все-таки интересно. Оказывается единого подхода в Европе по крайней мере нет. Кто в лес, кто по дрова.

Different anticoagulation strategies in off-pump coronary artery bypass operations: a European survey

http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/con ... ll/7/3/378