Открытый массаж сердца - что вы думаете об этом?

[Gusev Juriy]

Хотелось бы услышать мнение коллег по поводу открытого массажа сердца у пациентов, поступающих или находящихся в ICU после кардиохирургических операций в случае остановки сердечной деятельности. Имеются ли какие-либо алгоритмы по данной процедуре в вашем стационаре? Кто проводит открытый массаж хирурги или анестезиологи-реаниматологи? Как скоро после остановки сердечной деятельности и начала непрямого массажа сердца ( в случае его неэффективности) вы переходите к открытому массажу сердца?

[Евгений Хоменко]

Знаю о случае открытого массажа при перфорации легочной артерии, случившейся в палате ICU уже после операции (протезирование Ао и Митр клапана). У женщины кровь хлынула через эндотрахеальную трубку. Хирурги были еще на месте. Спасали всем миром. Даже открытый массаж в палате. Не помогло. Организация таких мероприятий в высшей степени плохая. Даже если открыть грудную клетку, что бы эффективно действовать дальше целый ряд формальных противодействий.

[Дмитрий]

Хвала всевышнему, - не частое событие.
Больной остановился разу после перевода в реанимацию (как только всё-всё подключили и наладили; п\о трёхсосудистого шунтирования, неосложнённого течения, относительно молодой пациент) - реторакотомия одним движением скальпеля, одной рукой в перчатке прямой массаж в течение 15-20 секунд, - уверенное восстановление сердечной деятельности, повторно швы наложены через 60 минут. Больной выписался через три недели. Весь процесс на себя взял оперировавший больного хирург (молодой?- не очень), - время принятия решения 1-2 минуты.

[Igor Bulatov]

Показания к прямому массажу сердца у кардиохирургических пациентов ограничены кровиловкой и тампонадой,быстро ведущими к остановке кровообращения.Если пациент остановился по дороге или сразу же после прибытия в ICU,то были нарушены основные правила кардиохирургии/анестезии:максимальная стабилизация пациента перед транспортировкой,адекватный мониторинг и вентиляция/оксигенация,инотропная поддержка в ходе минимально продолжительной транспортировки,непрерывность мониторинга и инотропной поддержки.Если бы эти правила соблюдались,то остановка кровообращения,развившаяся сразу же после прибытия в ICU не наступила бы.И если такое и произошло,то,как правило,не требовало прямого массажа сердца.В подавляющем большинстве случаев можно легко обойтись и без вскрытия грудной клетки.

[Евгений Хоменко]

Согласен, что при реанимации кардиохирургического пациента часто достаточно закрытого массажа сердца, причем кратковременно если остановка кровообращения была вызвана несоблюдением элементарных правил и причина легко устранима тут же на месте (гипоксемия, гипотензия).
Однако, если состояние пациента обусловлено острой проблемой требующей хирургической коррекции (перегиб шунта, эмболия шунта, острая тампонада, массивное кровотечение), то его параллельно с реанимацией надо вести в операционную, насколько эффективен массаж при непережатых дренажах, ведь они нарушают механизм грудного насоса из-за негерметичности, надо ли их пережимать, м.б. перевести на пассивное дренирование????I wonder.
При такой ситуации мне кажется абсолютно бесполезно и вредно включать в протокол реанимации болюсные введения адреналина, если ясно, что пациент в ближайшее время окажется в операционной и скорее всего будет экстренно подключен к АИКу. Только массаж и все....м.б. болюсы альфа миметика, если не удается создать достаточного перфузионного давления.

[Tsiklinskiy]

Согласен с Игорем - для открытого массажа сердца есть свои показания. Но случай, описанный Дмитрием очень интересен (не будем вдаваться в подробности причин происшедшего), а на фоне удручающих данных об эффективности непрямого массажа сердца, накатывают мысли, что, может быть, только такие действия хирурга и спасли пациента (только предположение)?
А вообще, быть готовым к прямому массажу сердца в условиях ICU надо всегда, а мы на данном этапе (смешно, но дежурного кардиохирурга в больничке нет) - это не выполним.

[Дмитрий]

Не всем детям раннего возраста (до 3 лет) после операции на сердце сводят грудину. Понимаю, что посыл в высшей степени некорректен (гемодинамика оперированного сердца по поводу ВПС весьма нетривиальна ), но, осмелюсь предположить, что похожий щадяще-отсроченный подход и во возрослой практике может иметь свою нишу. (Коллеги, только не кидайтесь мочоными яблоками, я же только "смежник" ) Наподобие того, как мы (невзирая на мировую тенденцию) бывает оставляем у непростых пациентов интродьюсеры после стентирования на "дослеживание".

[Igor Bulatov]

Дмитрий,а Вы ничего не путаете насчет детей до 3 лет?На сколько я знаю,грудина иногда не закрывается у новорожденных детей после сложных и продолжительных операций (arterial switch,Norwood).Дети как правило до 3 кг весом,а не до 3 лет возрастом.Дефект закрывается герметично силастиковой заплаткой.Хотя грудина и закрывается через 5-10 дней,я не помнiu случая,чтобы кто-либо делал прямой массаж сердца в критичских ситуациях.

[Евгений Хоменко]

У взрослых иногда просто невозможно свести грудину (распространенный интраоперационный инфаркт), в таком случае ее также заклеивают специальной пленкой и оставляют на сутки-двое чтобы закрыть если удастся стабилизировать больного, но такой больной на огромных дозах катехоламинов, как правило, и если он начнет дальше ухудшаться и умирать вряд ли кто станет продлять его кончину с помощью открытого массажа сердца.

[Igor Bulatov]

Chest, Vol 113, 15-19, Copyright © 1998 by American College of Chest Physicians

http://www.chestjournal.org/cgi/content ... t/113/1/15
--------------------------------------------------------------------------------

ARTICLES


Unexpected cardiac arrest after cardiac surgery: incidence, predisposing causes, and outcome of open chest cardiopulmonary resuscitation
A Anthi, GE Tzelepis, P Alivizatos, A Michalis, GM Palatianos and S Geroulanos
Surgical Intensive Care Unit, Onassis Cardiac Surgical Center, Athens, Greece.

STUDY OBJECTIVES: To assess the incidence of acute mechanical causes precipitating sudden cardiac arrest in cardiac surgery patients during the immediate postoperative period. In addition, we report the success rate of cardiopulmonary resuscitation (CPR) in which open-chest CPR was employed at an early stage of the resuscitation effort. METHODS: Data on all cardiac surgical patients who suffered a sudden cardiac arrest during the first 24 h after surgery were collected prospectively. CPR consisted of conventional closed-chest CPR initially and was followed within 3 to 5 min, if needed, by open-chest CPR. RESULTS: Of 3,982 patients undergoing cardiac surgery over a 30-month period, 29 patients (0.7%) had a sudden cardiac arrest. Of these, 13 patients (45%) were successfully resuscitated with closed-chest CPR, 14 (48%) with open- chest CPR, and 2 (7%) died despite closed- and open-chest CPR. Four CPR survivors died subsequently in the ICU, yielding an overall hospital discharge rate of 79%. Perioperative myocardial infarction was the underlying cause of sudden cardiac arrest in 14 patients (48%), and mechanical impediments to cardiac function (tamponade or graft malfunction) in another 8 (28%) patients; in the remaining 7 patients (24%), no underlying cause was found. The length of ICU stay was 6+/-1 (mean+/-SE) days. None of the patients developed wound infection and all were neurologically intact at hospital discharge. CONCLUSION: Mechanical factors account for a substantial portion (28%) of causes of sudden cardiac arrest occurring in hemodynamically stable patients during the immediate postoperative period. This high incidence, in conjunction with the high survival rate achieved by open CPR, supports an early approach to open-chest CPR in this group of patients.
===============================================
Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:421-425
© 2002 Elsevier Science NL

--------------------------------------------------------------------------------

http://ejcts.ctsnetjournals.org/cgi/con ... t/22/3/421

Six-year prospective audit of chest reopening after cardiac arrest
J.H. Mackay*, S.J. Powell, J. Osgathorp, C.J. Rozario
Papworth Hospital, Cambridge CB3 8RE, UK

Received 19 January 2002; received in revised form 29 April 2002; accepted 2 May 2002.

* Corresponding author. Tel.: +44-1480-364-406; fax: +44-1480-831-143
e-mail: jon.mackay@papworth-tr.anglox.nhs.uk


Objective: To identify which patients benefit from chest reopening after cardiac arrest. Setting: Cardio-thoracic hospital undertaking full range of adult cardio-thoracic surgery. Methods: In-hospital arrests were prospectively audited over a 6-year period. Information was collected for every patient whose chest was reopened following cardiac arrest: location of arrest, type of arrest, specialty, time since surgery, time to chest reopening, location of chest opening, surgical findings on reopening, time to cardiopulmonary bypass (if used) and patient outcomes. Exclusions: Arrests in theatre and chest openings for reasons other than cardiac arrest. Results: There were 818 confirmed in-hospital arrests following ‘cardiac arrest calls’. Chest reopening was undertaken in 79 surgical patients. Overall survival to discharge was 20/79 (25%). Favourable determinants of outcome were: arrest on intensive care unit (ICU), arrest within 24 h of surgery and reopening within 10 min of arrest. Nineteen of 58 (33%) chest openings following arrests on the ICU survived to discharge compared to one of 21 (5%) patients whose initial arrest was outside the ICU (P=0.017). One of nine ward arrests scooped to ICU for chest reopening survived whereas all 12 patients reopened on the ward died. Fifteen of 40 patients (38%) reopened within 24 h surgery survived compared to five of 39 patients where reopening was undertaken more than 24 h after surgery (P=0.02). Fourteen of 29 (48%) patients opened within 10 min of arrest survived to discharge compared to six of 50 (12%) patients where time to reopening was more than 10 min (P=<0.001). Seven of 22 patients (32%) patients where emergency bypass was utilised survived to discharge. Conclusion: This study strongly confirms the benefit of chest reopening after cardiac arrest in the cardiac surgical ICU. Patients who arrest within 24 h of surgery and in whom reopening is instituted within 10 min are particularly likely to benefit. The value of chest reopening in arrests outside the ICU remains unresolved. All patients reopened on the ward died, suggesting that this practice should be discontinued. Early ‘scoop and run’ resulted in one solitary survivor though it should probably be restricted to patients who arrest within 72 h of surgery as surgically remediable problems are unlikely after this time.


Key Words: Cardiac surgery • Cardiopulmonary resuscitation (CPR) • Open-chest CPR • Resuscitation • Cardiopulmonary bypass
================================================
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Vol 10, 305-311, Copyright © 1996 by European Association for Cardio-thoracic Surgery


--------------------------------------------------------------------------------

ARTICLES


Open chest and delayed sternal closure after cardiac surgery
JT Christenson, J Maurice, F Simonet, V Velebit and M Schmuziger
Cardiovascular Unit, Hopital de la Tour, Geneva, Switzerland.

OBJECTIVES: Open chest (OC) and subsequent delayed sternal closure (DSC) has been described as a useful method in the treatment of the severely impaired heart after cardiac surgery. METHODS: Prolonged open chest was used in 142 to 3373 adult cardiac operations (4.2%) between January 1987 and December 1993. The indications were: hemodynamic compromise (121), intractable bleeding (9) and arrhythmias (12). Delayed sternal closure was carried out in 123 of 142 patients at a mean of 2.0 +/- 1.4 days (range 0.5-8 days). Open chest and DSC were used proportionally more frequently after combined cardiac surgery (28/293, 9.6%) than after coronary artery bypass grafting (CABG) alone (108/2891, 3.7%) or valve operation (6/230, 2.6%). RESULTS: Ninety- seven of the 123 who had DSC (78.9%) survived and were discharged an average of 8.6 +/- 4.2 days after closure. Fourty-five patients died: 19 before DSC and 26 after this method. Mortality was related to indications for OC: when the indication was low cardiac output the mortality was 38.6%, for hemodynamic collapse on closure 0%, diffuse bleeding 33.3% and arrhythmias 27.3%. Delayed sternal closure in patients without intraaortic balloon pump support was more likely to be successful (mortality rate 4/25, 16.0% versus 35/76, 46.3%, P < 0.01). Superficial sternal wound infection occurred in 2 of 123 (1.6%) patients after DSC, mediastinitis in 1 (0.8%) and sternal dehiscence in 3 (2.4%) patients, which does not differ from a control population that had primary sternal closure. The follow-up of 97 survivors at an average of 28 +/- 4 months revealed an improvement of NYHA class by 1.4 +/- 0.4. There were 16 deaths (13 cardia-related) during the follow-up period and 3 redo CABG. One case of sternal osteomyelitis occurred without any other late sternal morbidity. CONCLUSIONS: This study shows that OC with DSC is a beneficial adjunct in the treatment of postoperatively impaired cardiac function, profuse hemorrhage and persistent arrhythmias. It can be performed without increased sternal morbidity. Long-term results are also encouraging.

================================================

--------------------------------------------------------------------------------http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/81/6/2020
Original article: General thoracic
Outcomes of Delayed Chest Closure After Bilateral Lung Transplantation
Seth D. Force, MD a , c , * , Daniel L. Miller, MD a , Andres Pelaez, MD b , c , Allan M. Ramirez, MD b , c , David Vega, MD a , Benjamin Barden a , E. Clinton Lawrence, MD b , c
a Division of Cardiothoracic Surgery, Emory University Hospital and Clinic, Atlanta, Georgia
b Division of Pulmonary Medicine, Emory University Hospital and Clinic, Atlanta, Georgia
c McKelvey Lung Transplant Center, Emory University Hospital and Clinic, Atlanta, Georgia

Accepted for publication January 10, 2006.

* Address correspondence to Dr Force, Section of General Thoracic Surgery, The Emory Clinic, 1365 Clifton Rd NE, Bldg A, Ste 2100, Atlanta, GA 30322 (Email: sethforce@emoryhealthcare.org).


Presented at the Fifty-second Annual Meeting of the Southern Thoracic Surgical Association, Orlando, FL, Nov 10–12, 2005.

BACKGROUND: Delayed chest closure (DCC) may be used after bilateral lung transplantation when significant bleeding/coagulopathy or severe pulmonary edema exists. Primary chest closure (PCC) in these patients can lead to heart and lung compression causing cardiopulmonary instability. The purpose of this study is to describe factors associated with DCC and evaluate outcomes after DCC.

METHODS: We performed a retrospective review of all patients undergoing bilateral lung transplantation between September 2003 and March 2005. Statistical significance was determined by two-tailed t test or Fisher's exact test.

RESULTS: Twenty-eight bilateral lung transplantations were performed. Indication for transplant was chronic obstructive pulmonary disease (13), pulmonary fibrosis (5), cystic fibrosis (5), sarcoidosis (3), and pulmonary hypertension (1). Seven patients (25%) required DCC. Mean time to DCC was 5.3 days. Six patients (86%) with DCC required tracheostomy versus 4 patients (20%) with PCC (p = 0.003). Mean days to discharge was 44 in the DCC group and 21 in the PCC group (p = 0.03). Thirty-day survival was 100% in the DCC group and 95% in the PCC group (p = 1.0). There were no wound infections in either group, and 1 patient in the PCC group had sternal nonunion. Delayed chest closure was associated with cardiopulmonary bypass use (p = 0.006), cardiopulmonary bypass time longer than mean cardiopulmonary bypass time (mean, 224 minutes; p = 0.04), PaO2/FiO2 less than mean + 1 SD (value = 4.63, p = 0.0002), evidence of moderate/severe reperfusion injury on chest radiograph (p = 0.0002), and PaO2/FiO2 less than mean plus moderate/severe reperfusion injury on chest radiograph (p = 0.002).

CONCLUSIONS: Cardiopulmonary bypass use, prolonged cardiopulmonary bypass time, and significant reperfusion injury, as determined by chest radiograph and a low PaO2/FiO2 ratio were all associated with an increased incidence of DCC in our bilateral lung transplantation patients. These patients had no wound infections or sternal complications, and although they had longer hospital stays than PCC patients, DCC did not affect operative survival. Delayed chest closure can be employed safely, when necessary, after bilateral lung transplantation with outcomes similar to patients with PCC.

[Дмитрий]

Умылся. Благодарю за науку.

[Alexander Ch.]

Хвала всевышнему, - не частое событие.
Больной остановился разу после перевода в реанимацию (как только всё-всё подключили и наладили; п\о трёхсосудистого шунтирования, неосложнённого течения, относительно молодой пациент) - реторакотомия одним движением скальпеля, одной рукой в перчатке прямой массаж в течение 15-20 секунд, - уверенное восстановление сердечной деятельности, повторно швы наложены через 60 минут. Больной выписался через три недели. Весь процесс на себя взял оперировавший больного хирург (молодой?- не очень), - время принятия решения 1-2 минуты.

Согласен, что время-деньги. Время от момента принятия решения до самого массажа - minimum.
Буду чуть точнее. Говорю об острой тампонаде правого сердца, с последующей брадикардией, асистолией. Пэйсинг провода где-то оборвались. Так и не выяснили на каком этапе. Когда я привез больного три с половиной часа назад - они работали как часы.

К сожалению, одним движением скальпеля вскрыть грудину не удается

Пришлось помогать хирургу (в реанимации) (первый и, надеюсь, последний раз) .
Дергал за стальные провода. Он щелкал один конец - я тянул за другой. Напряжение и концентрация внимания. Так можно было за..чить руки острыми концами.
Условия - "максимально" приближенные к стерильным. Благо, стер. халаты и перчатки - в изобилии.

Хирург качал сердце минут 8-10, Параллельно накид-вая новые провода пэйсмэкера.
Параллельно - потянули больного в операционную. Он нашёл блидера. Поцарапанную правую безымянную вену.