ОБЩЕНИЕ БЕЗ ГАЛСТУКОВ на сайте RUSANESTH

[Евгений Хоменко]

Одноразовыми не пользуемся, но раньше было. Октопусы хирурги стерилизуют. После операции и до пациенты находятся долго. Сравнивать бесполезно. В среднем дней 8-10, пока швы не снимут, если нет никаких лихорадок и все ОК.

[Igor Bulatov]

Установка двух центральных венозных линий (cordis-introducer & CVP)-это Ваша собственная рационализаторская находка?Или такое принято кое где в кардиоанестазиологии?Не претендуя на особый уровень экспертизы я , однако,не встречал такого подхода ни в одном кардиохирургическом центре.При пересадке печени-иногда очень помогает.Но ставить две центральные линии для кардиохирургической операции (даже трансплантации)-это удваивать ненужный риск для пациента.Если не ставится Сван,то зачем интродюсер?При наличии 3-х просветнога катетера можно измерять ЦВД,вводить инотропы и лить обьем одновременно. Два large bore периферических доступa вдобавок этому обычно более чем достаточно.Если уж очень хочется делать острую гемодилюцию,то кровопускание легко можно устроить через артериальную линию.Ставить специально для этого интродюсер-чересчур оригинальная и неоправданно рискованная идея.По моему.

[Евгений Хоменко]

Игорь, это наша рационализаторская разработка. Напомню, что мы в курсе оптимальных cost-effective методов проведения кардиоанестезии, но вынуждены модифицировать и в ряде случаев усложнять их из-за условий в которых мы работаем. Основная цель постановки интродьюсера - быстрый, эффективный забор негепаринизированной крови из пациента до ИК. Все остальные методы забора негепаринизированной крови после опробации мы отвергли. Забор из артерии калибра 20G, через стандартную магистраль длиться несравнимо долго и при этом нет возможности контролировать АД, что является нарушением standarts of carе, даже бедренный катетер 18G не позволяет быстро забрать кровь из длинны магистралей.
Кроме того, мастерство наших хирургов не столь высоко и у нас нет возможности рутинно контролировать функцию миокарда с помощью ТЕЕ, поэтому в ряде случаев приходиться устанавливать SWAN после этапа байпаса. Заранее спрогнозировать это мы не можем. Я не уверен, что удобно в таких условиях катетеризировать IJV при отсутствии узи датчика.
Я совершенно точно знаю, что в некоторых кардиоцентрах на территории США ставят SWAN и интродьюсер всем подряд, кто идет на Open Heart. Мы этого не делаем, что все же дает некоторую экономию средств.

Цитата:
При пересадке печени-иногда очень помогает.

Наиболее иллюстративный пример эффективности установки интродьюсера в кардиоанестезиологии - это операции протезирования грудной аорты (в старых руководствах рекомендовали устанавливать и два интродьюсера вдобавок к large bore periferals), когда риск кровотечения и необходимости быстрой инфузии высоко вязкой Эр массы после введения протамина крайне высок. Вам возможно это неведомо, т.к. в США используются высококачественные протезы грудной аорты, поверхность, которых не представляет из себя сплошной источник кровотечения, когда единственный выход - быстро (болюсом ) ввести протамин и дожидаясь остановки кровотечения (вследствие образования фибриновой пленки) через поры протеза быстро вводить Эр массу и плазму. Но высококачественные протезы хорошо могут кровить в местазх анастомозов, особенно если это старушка с рыхлыми тканями, которые ползут от каждого вкола.
Вы как-то постировали, что при хорошем хирурге не ставите на CABG центральной вены вообще, а возлагаете надежды на ТЕЕ. Поскольку я работаю в ICU после операции, я такого никогда не сделаю, что бы потом в потьмах ночью не катетеризировать IJV у больного с нестабильной гемодинамикой и после экстубации (риск осложнений в такой ситуации несоразмерно выше, чем при плановой катетеризации в спокойных условиях), когда даже при наличии ТЕЕ проводить ее надо в условиях как минимум седации. Но у нас такой возможности нет. Так что вот. We are not ideal.

[Igor Bulatov]

А в чем спешка и экстренность с забором крови,что ее нельзя провести через 20g artline или 16 g периферический.И каким должно быть кровотечение,чтобы его нельзя было восполнить через 1 центральный катетер(тот же интродюсер) и хорошего размера периферические при замещении восходящей или нисходящей аорты.Такое кровотечение прекращается cross-clamp!Во время резидентуры я проводил анестезию при обширных замещениях дуги и нисходящей аорты и не помню,чтобы кровиловка превышала пределы допустимого и требовала экстремальных центральных венозных доступов.Если графт пришит аккуратно,то кровит весьма минимально.И протамин здесь почти ни при чем.Наши хирурги пользуются специальным клеем и фибриновым клеем.Я довольно регулярно провожу анестезию марфанам при очень обширных замещениях аорты.Успешно обхожусь вышеописанными доступами.Ультразвуком,который у нас есть, не пользуюсь ни для IJ доступа,ни для чего другого.Он мне лично мешает и усложняет процедуру.Сван же действительно устанавливается всем подряд в академических кардиоцентрах при кардиохирургических операциях.Ставится до bypass,чтобы было с чем сравнивать postbypass. Два интродюсера даже при обширных операция на аорте-вряд ли.Скорее всего ваши литературные данные слегка устарели.ТEE проводится рутинно и пациент для этого должен быть интубирован и находится под наркозом или быть очень хорошо седированным.Поскольку у меня есть выбор работы во взрослой кардиоанестезии,то я предпочитаю работать исключительно с 2 хирургами,которые работают настолько хорошо,что зачастую при рутинном CABG можно легко обойтись не только без Сван,но и без central line вообще.Кровь с ними переливаю крайне редко.Случаи послеоперационного кровотечения с необходимостью реэксплорации-крайне редки.

[Евгений Хоменко]

Забрать около 1 литра крови через интроьдюсер требует около 5-8 мин в зависимости от CVP. Через арт линию гораздо дольше, кровь сворачивается в магистрали. При операциях протезирования клапанов, когда этап до ИК занимает около 10-12 мин (нет необходимости выделять графты для шунтирования), ощущается лимит времени на забор негепаринизированной крови.

Все-таки я не думаю, что Вас похвалит Ваш шеф, если увидит, что Вы забираете кровь из артерии, при этом препятствуя мониторингу инвазивного real-time АД, когда оно должно быть занесено в компьютерную карту Вашей анестезии. Нашему шефу не всегда интересно что мы делаем, т.к. у него много работы. Но мы этого себе все равно не позволяем.

Повторяю опыт наших хирургов по причинам, очень точно сформулированным Вами в предшествующих постах, не совсем невысок. Поэтому мы ощущаем реальную потребность перестраховываться .

У меня нет ни малейших сомнений в том, что условия Вашей деятельности многократно превосходят наши. С удовольствием и пользой чту (читаю) Ваши посты.

[Igor Bulatov]

Евгений,все таки устанавивать интродюсер для забора крови-занятие довольно рискованное для пациента и себя не оправдывающее.Я не могу поверить,что взять сколько угодно крови адекватно невозможно из периферической вены.Каким тогда образом blood bank заготавливает 300-500 мл крови у добровольных доноров?И нечего при этом не тромбируется.Заготовленную кровь Вам придется гепаринизировать или добавлять цитрат anyway.Кроме того,забранный в течение 8 минут литр крови должен быть замещен 2-3 обьемом кристаллоидов или 1:1 обьемом альбумина или коллоидов,чтобы поддержать адекватный внутрисосудистый обьем.И такой обьем должен быть влит одновременно с забором.Я умышленно упускаю резкое снижение кислородтранспортной функции крови при таком blitz заборе негепаринизированной крови.Вы уверены,что по крайней мере мозги Ваших пациентов получают достаточно кислорода во время bypass,когда гематокрит падает еще ниже? Какова цель такого забора?Иметь в наличие негепаринизированную кровь после bypass,чтобы уменьшить кровотечение?За счет серьезного компромата транспорта кислорода во время операции и особенно bypass?Стоит ли овчинка выделки?Кроме того,bypass time даже при замещении двух клапанов,не настолько продолжительно,чтобы вызвать утрату коагуляционных факторов или повредить эритрициты на столько,чтобы они утратили способность к переноске кислорода.К чему тогда такая затейливая процедура?
Шефа у меня,как и у всех моих коллег нет,поэтому и приходится одному выступать в двух лицах:за себя и за своего же шефа.

A почему эхо-машина живет в функциональной диагностике,а не в операционной и реанимации,где ТЕЕ больше всего необходимо?Делают ли там ТЕЕ,кроме как оперируемым пациентам,с трубой в трахее?Или машина там стоит,поскольку функциональный диагност рубит на ней капусту и поэтому никому ее не доверяет?

[Евгений Хоменко]

JKA
Откуда: Englewood NJ
Добавлено: Вт Авг 29, 2006 6:35 am Заголовок сообщения:
--------------------------------------------------------------------------------
Ой сколько тут понаписано!!!!. Игорь, я своими глазами видел абсолютно рутинный доубл стик на интродюсер со сваном и трипл0лумен для пост-опа в одной ооочень серьёзной программе! (
2 Хоменко! Быстрое введение протамина - одна из самых больших глупостей, которую кардиоанестезиолог может сделать.Кровит аорта - обратно на машинку и пожалуйста г. хирурги - переделывайте анастамоз.Аутозабор крови из артериальной линии делать можно, в кардиохирургии этот путь не применяется, т.к. надо постоянно следить за давлением.
_________________
Sincerely, me
JKA, он же PAPADOCTOR2004

[Igor Bulatov]

Протамин быстрым болюсом взрослому пациенту здорово помогает с кровотечением:давление моментально падает и кровотечение прекращается. А с анестезиологами,рутинно устанавливающими интродюсер со сваном и трипл-лумен ,виноват,не знаком.Также,как и заготавливающими аутокровь через арт-лайн.По 300-500 мл с успехом заготавливается из периферической вены.Какой смысл брать больше?

[Евгений Хоменко]

From - Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice, 2nd edition
Edited by Glenn P. Gravlee, M.D., Richard F. Davis, M.D.,
Mark Kurusz, C.C.P. and Joe R. Utley, M.D, 2003.

Цитата:
In fact, most studies have found that intraoperative autologous blood donation with reinfusion decreases total homologous blood requirements by at least 20% to 50% (129,136,137,143,146,159,162–169). In addition, a decrease in the requirement for fresh frozen plasma, needed for control of postoperative coagulopathies, can be realized (163–165,169). Reinfusion of fresh autologous blood that is obtained before exposure of the blood to the deleterious effects of the heart—lung machine has several advantages for maintaining hemostasis. Several studies have demonstrated an improvement in both the quantitative (143,159,170) and qualitative (171) platelet availability when compared with patients not having undergone predonation and reinfusion. In addition, postoperative coagulation factor defects are less extensive in patients receiving the reinfusion of fresh autologous blood (159), and significant improvements in coagulation and lytic parameters have been demonstrated immediately after the infusion of autologous blood (164). The improvements in coagulation status may be directly responsible for a reduction in postoperative blood loss seen in some studies (165,167), but not all investigations have observed such improvements (166).

Для определения количества крови, которое можно забрать безопасно для кислородтранспортной ф-ции с результирующим Hb на байпасе в районе 70 г/л, пользуемся широко известной формулой из того же источника, забираем на деле как правило меньше, обычно два пакета крови по 450-500 мл.
Vdmax=Vb-(Vb+Vc)[Hbe,min/Hbi]

С кислородтранспортом все ОК, сатурация крови в вене на байпасе мониторируется. Югулярную оксиметрию не проводим, т.к. те кто разрабатывал стратегии сбережения крови уже все исследовали, Мы в общем-то ничего не изобретаем.

Из периферии в БЛАД БАНКАХ забирают кровь в специальные пакеты, чаще всего Baxter, которые если замечали оборудованы толстенной с небольшим bevel стальной иголищей, что гарантирует хороший отток крови. В 75% случаев при попытке забрать таким способом кровь из пластикового катетера 16-14G с коническим кончиком, ничего не течет, т.к. катетер присасывается, перегибается, сдавливается, загибается и т.д. и т.п. Лить в пластиковый катетер без проблем, а вот забрать гарантии никакой. Ставить на операцию иглу в руку - никогда, т.к. забор идет параллельно с разрезом, когда руки уже убраны под простыни. Так что мы используем наиболее оптимальный, с нашей точки зрения, способ.

To papadoctor & Igor Bulatov:
По поводу протамина - быстро приходится вводить имея в виду все неприятные последствия, когда хирурги пришивают отечественные протезы, вся поверхность которых представляет собой сито из которого хлещет кровь, единственный способ прекратить это - ввести протамин и поры закрываются фибриновой пленкой (т.к. клей из фибрина огромный дефицит, а эти операции обычно делают под вечер, или в ночи). Протамин надо вести болюсом,т.к. если делать это постепенно и забирать кровь со скоростью 150-200 мл/мин из раны в АИК, то он тромбанется раньше и уже на машинку будет не вернуться никогда. Рад, что для Вас это не представляет проблемы. У нас если протез GORETEX, то при нормальных анастомозах все проходит спокойно.

Эхо машина куплена для функц диагностики и они несут за нее материальн ответ-ть, кровме того работают как трансторакальн датчиками, так и транспищеводными, т.е. она просто физически занята под их деятельность, У нас если планируется пластика клапана, то заранее договариваемся с ними, или если после ИК какая-то Ж..А, а они еще на месте то мы берем их с руками и ногами и тащим в OR.
Это проблема - которую мы намерены решать с админами и уже это делаем.

[Igor Bulatov]

Добавлено: Чт Авг 31, 2006 5:23 am Заголовок сообщения:

--------------------------------------------------------------------------------

Евгений!То, что Виктор спросил насчет LSVC-крайне баналльно с хирургической точки зрения,но то что необходимо знать каждому кардиоанестезиологу.LSVC в & 75% случаев сочетается s unroofed coronary sinus.При этом,левая верхняя полая вена не только дренируется в системную циркуляцию с право-левым шунтом и опасностью попадания венозных эмболов в системную циркуляцию (тромбоз сосудов головного мозга),но и дренируется в коронарный синус.Катетеризация левой внутренней яремной,левой подключичной вен может привести в конечном итоге к катетеризации коронарного синуса.Если коронарный синус в результате этого тромбируется,то не трудно предсказать последствия.Поэтому,наличие LSVC является противопоказанием к катетеризации левой подключичной и левой внутренней яремной вен