ОБЩЕНИЕ БЕЗ ГАЛСТУКОВ на сайте RUSANESTH

[Евгений Хоменко]

ТЕМА общения --- Добавлено: Ср Авг 23, 2006 8:31 pm Заголовок сообщения: НОВЫЙ САЙТ ДЛЯ ТЕХ КТО ИНТЕРЕСУЕТСЯ КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЕЙ

Всем привет.
Да простят меня модераторы, однако, я честно спросил по мэйлу разрешения и счел, что это как раз тот случай когда молчание - знак согласия.
Довожу до сведения тех, кто еще не в курсе, а таких я думаю большинство. В сети запущен новый ресурс по вышеупомянутой теме. Не то, что бы от нечего делать, просто как-то мало у нас интересуются этим вопросом, что собственно и не удивительно, так как учатся все по принципу "Делай как я". Ресурс для всех кто интересуется кардиоанестезиологией, перфузиологией, кардиохирургией, а также для всех сочувствующих.
На большой авторитет не претендуем, наоборот, нуждаемся в объективных мнениях экспертов. Тем не менее, стараемся работать по принципу - "Все украдено до нас", т.е. не надо ничего изобретать в кардиоанестезиологии, это уже сделали люди, которые в год проводят столько анестезий, сколько у нас за всю карьеру на брата едва приходится, рекомендации есть, основной базис на английском языке в изобилии. Наша задача проста - прочитать и адаптировать под суровые совдеповские реалии.
Мы решили попробовать сконцентрировать мнения и мысли желающих ими поделиться у нас на форуме. Ну и при этом еще и приправить все это различными полезными материалами.
Короче wellcome, сайт Кардиохирургической реанимации, кардиоанестезиологии и перфузиологии Ленинградской Областной Клинической Больницы.

[Igor Bulatov]

Уважаемый Евгений!Сайт у Вас получился хороший.А как пациенты попадают в Ваше отделение?Только ли жители СП и области могут иметь доступ?Бесплатно/платно?Сколько операций делается в год (CABG,клапаны)?Где учились хирурги/анестезиологи/интенсивисты/ICU медсестры?

[Евгений Хоменко]

Спасибо Игорь. Слежу за Вашими постами, честно говоря, было опасение, что Вы начнете....ну как минимум, иронизировать. Очень приятная оценка.

А как пациенты попадают в Ваше отделение?Только ли жители СП и области могут иметь доступ?Бесплатно/платно?Сколько операций делается в год (CABG,клапаны)?Где учились хирурги/анестезиологи/интенсивисты/ICU медсестры?

Эта КХ служба занимается в основном больными старше 14 лет из такого бездонного субъекта федерации как Ленинградская область. Операции для них оплачивает бюджет ЛО. Они стоят в очереди, т.к. Мы делаем около 200 операций в год в одной операционной. Очередь эту регулируют хирурги по своим принципам . На платной основе проооперироваться может любой человек откуда угодно. CABG on pump стоит около 5 000$. Также оперируются люди имеющие страховку ДМС (добровольное мед страх-ие). CABG vs клапаны приблизительно 3/2. Ревматических пациентов здесь как вы помните пруд пруди. Ну и грудная аорта - диссекции, аневризмы.
Кардиохирурги произрастают из организации НИИ кардиологии им Алмазова. Шеф учился в Лос Анджелесе (экскурсия по Вашей классификации), руками учился в Германии (Бад Кроцинген), на заре ездили в германию и анестезиологи, но из тех уже нет никого. А мы сегодняшние учились в основном по книгам - Kaplan, Hensley&Martin, Dinardo, Barash, которые сканировали, ксерили, короче крали. Kaplan-2006 купили честно на амазоне. Анестезиологи дежурят в интенсиве после операции. Сестер учим сами .
Страдаем комплексом неполноценности от отсутствия ТЕЕ в опреационной (надо возить из отделения функциональной диагностики), а также от того, что в наш ICU последние два года складывают всякий балласт, типа травма, сосуды, нейро, торакальные, лапароскопии, гинекология/урология, т.к. коек 9, а кардиохирурги со своей детской активностью заполнить их не могут.

[Igor Bulatov]

Евгений,у Вас вполне здравый подход к профессии.Со знанием английского,головой на плечах и наличием пары рук можно многому научиться и самому.Детали же можно подшлифовать и экскурсиями.С хирургами же немного по другому.У них это должен быть "hands on experience",продолжительность которого определяется индивидуальными способностями человека.В СП ,при наличии даже 3-5 крупных кардиохирургических центров,каждый центр должен статистически (основываясь на населении города и области) делать не менее 1000 взрослых OH в год.Такое число операций должно выполняться 4-5 хирургами и 6-8 кардиоанестезиологами,работающими в каждом из центров.Для того,чтобы каждому из участников достичь хорошего уровня "proficiency".Пока же Ваши кардиохирурги будут простаивать и делать операции эпизодически,у них не будет достаточного числа пациентов.Многие из пациентов,которые найдут 5К,смогут найти еще 25К,чтобы сделать операцию в Германии.С эпизодической же хирургической активностью кардиохирургу,даже самому талантливому,но научившемуся ремеслу самому и на экскурсиях,достичь адекватного уровня профессиональности практически невозможно.Поэтому,Ваш энтузиазм,опыт и желание работать имеет естественные лимиты,обусловленные уровнем квалификации хирургов.Удачи Вам.

Для того,чтобы не заниматься перевозкой кардиак эхо машины из одного места в другое,рекомендую GE Vivid -i. Kардиак эхо,которая выпускается размером с лаптоп.Мы ею пользуемся в cardiac ICU для transthoracic echo у детей.Pediatric TEE probe будет выпущен в этом году и тогда живущие в детских кардиооперационных громоздкие машины будут заменены на лаптопы. В специализированном кардиогоспитале,где я периодически работаю со взрослыми,такие портативные системы стоят в каждой операционной и в ICU с 2-3 ТЕЕ probes.Места не занимают никакого.Очень удобны и хорошего качества. http://www.gehealthcare.com/euen/ultras ... index.html

[Евгений Хоменко]

Спасибо Игорь, боюсь, что vivd i не сможет опередить громоздкие чудовища на колесиках, которые только только начинают появляться у нас на рынке. Кстати, а куда у Вас денут предшественники лэп-топов, не на помойку же выбросят? Если их спишут или выставят как refurbished на аукционе нам было бы интересно.

[Igor Bulatov]

Машины-собственность госпиталя.Пока они в рабочем состоянии,кардиологи им всегда найдут применение.Если старое оборудование от того же производителя,что и приобретаемое новое,то иногда делается вариант trade-in,т.е замена на новое с вычетом рыночной цены старого.Компания же занимается refurbishing и перепродажей.На сколько я знаю,новые эхо-лаптопы намного
дешевле,чем те громоздкие,которые продавались 15-10 лет назад.

[Евгений Хоменко]

saddam
Бакалавр

Зарегистрирован: 26.11.2001
Сообщения: 133
Добавлено: Пт Авг 25, 2006 10:17 am Заголовок сообщения:
--------------------------------------------------------------------------------

Евгений Хоменко писал(а):

Страдаем комплексом неполноценности от отсутствия ТЕЕ в опреационной ..., а также от того, что в наш ICU последние два года складывают всякий балласт, типа травма, сосуды, нейро, торакальные, лапароскопии, гинекология/урология, т.к. коек 9, а кардиохирурги со своей детской активностью заполнить их не могут.

Блин, просто с меня списано. Стоит отделение назвать кардиореанимация, как любой холецистит после 60 (у кого из них нет кардиопатологии?!) норовят понаблюдать именно тут

Igor Bulatov писал(а):
На сколько я знаю,новые эхо-лаптопы намного
дешевле,чем те громоздкие,которые продавались 15-10 лет назад.

Пригодны не только для детей? Взрослым TEE тоже можно?

SADDAM

[Евгений Хоменко]

А как бы Вам понравилась пересаженная почка, которую еще в ночи надо таскать на диализ, а у тебя двое свежих после CABG, один на ИВЛ т.к. оперируют последовательно в одной операционной.

[Igor Bulatov]

Евгений,как часто у Ваших пациентов,перенесших операцию на сердце,возникают инфекционные осложнения?Вопрос не совсем праздный,поскольку по моим наблюдениям,многие кардиохирургические центры в Вашей части глобуса,относятся к вопросам стерильности очень расслабленно.Перфузиологи режут и соединяют трубки нестерильными ножницами и соединяют их вместе,практически расстерилизовывая весь циркуляторный контур.Анестезиологи катетеризируют периферические артерии и центральные вены соблюдая стерильность часто очень символически. Обработка рук,подготовка операционного поля и прочие,бросающиеся b глаза детали хирургического антуража-тоже прилично отличаются не в лучшую сторону.Как с этим обстоят дела в Вашем центре?

[Евгений Хоменко]

Tarasenko
Постоянный посетитель

Откуда: Одесса
Добавлено: Пн Авг 28, 2006 6:12 pm Заголовок сообщения:
--------------------------------------------------------------------------------

IGOR Bulatov писал(а):
Евгений,как часто у Ваших пациентов,перенесших операцию на сердце,возникают инфекционные осложнения?Вопрос не совсем праздный,поскольку по моим наблюдениям,многие кардиохирургические центры в Вашей части глобуса,относятся к вопросам стерильности очень расслабленно.Перфузиологи режут и соединяют трубки нестерильными ножницами и соединяют их вместе,практически расстерилизовывая весь циркуляторный контур.Анестезиологи катетеризируют периферические артерии и центральные вены соблюдая стерильность часто очень символически. Обработка рук,подготовка операционного поля и прочие,бросающиеся b глаза детали хирургического антуража-тоже прилично отличаются не в лучшую сторону.Как с этим обстоят дела в Вашем центре?

Ув. Igor Bulatov, чем это ваша часть глобуса отличается по соблюдению ассептики и антисептики от нашей? У нас даже перед разрезом перфузиологом трубки - троекратная обработка её р-ром йода,катетеризация - в абсолютных стерильных условиях, а о хирургах и говорить нечего, эти бдят не на шутку, в общем в нашей клинике за ее существование уже около 5 лет еще ни одного осложнения не отмечалось.
_________________
Прекрасное существо человек - если он человек.
Tarasenko

[Igor Bulatov]

А у нас,к сожалению,встречались и встречаются.Не часто,правда.Где то в пределах 1 случая на 3-5 тысяч операций,когда затем приходится убирать пораженную остеомиелитом грудину и закрывать грудную клетку мышечным лоскутом.И это несмотря на все меры по соблюдению стерильности по ходу операции и после нее.Менее серьезные случаи инфекционных осложнений встречаются несколько более часто и заканциваются вполне благополучно благодаря антибиотикотерапии.

[Евгений Хоменко]

Цитата:tarasenko писал
У нас даже перед разрезом перфузиологом трубки - троекратная обработка её р-ром йода,

Они их что с пола поднимают? А пассы руками над трубкой после разреза не проводят?

Когда в 1990-х годах в Петербург приезжали американцы демострировать мастерство на базе городской б-цы №2 был такой эпизод - американский анестезиолог заходит в операционную в уличных кроссовках, а американский перфузиолог из-за аппарата спрашивает: "почему, ты позволяешь себе заходить в OR в кроссовках, я вот тут за аппаратом и то в бахилах?" Тот ему отвечает:"потому что я ДОКТОР, а ты техник..." История со слов доктора наблюдавшего сцену лично.

Не могу сказать, что у нас нет проблем с инфекциями, но в большинстве случаев это нестабильность грудины у пациентов с ожирением, на которую накладывается стремление их сразу после того как встают на ноги пообщаться на улице за сигареткой с коллегами из хирургических отделений, травмы - кашляют друг на друга.
Другая категория пациентов - это те, кто после операции сильно кровил, но хирурги отказывались брать на рестернотомию и требовали по старинке лечить консервативно, как это любят, по Вашему выражению, делать красные профессора, т.е. СЗП, препараты крови, что само по себе провоцирует иммунодефицит, плюс гемостаз по принципу гемодинамически не значимой тампонады, когда кровотечение прекращается за счет тампонирования средостения сгустками - тут-то создаются все условия для медиастинита (чаще асептического), но вероятность инфицирования гораздо выше.

Перфузилоги режут контур в перчатках ножницами из укладки, вскрытой в день операции, перед этим орошают трубку и коннектор каким-либо аэрозолем типа "Cutasept", раствор хлоргексидина в спирте. Т.е. значимое обсеменение возможно при большом содержании аэрозольных частиц с бактериями. Не думаю, что это приводит к к большей контаминации, чем присоединение системы для ВВ инфузии к порту катетера. В контур АИК добавляется антибиотик, тот же, который вводится в пациента после установки периферической венозной линии. Обычно - цефтриаксон.

Артерию я ставлю чаще в обычных перчатках, но после орошения их раствором хлоргексидина в спирте. Другие используют стерильные перчатки, но никаких локальных инфекций ни разу не случалось. Место постановки отграничивается стерильной пеленкой после обработки антисептиком.

Венозные центральные линии, как правило, ставим две (2-х ходовый катетер для ЦВД и инфузии вазоактивных препаратов (infusion tree) и интродьюсер для эксфузии крови до ИК и на случай постановки PAC), т.к. ТЕЕ рутинно не используется. Одеваем стерильный халат и перчатки, т.к. пока пунктируешь и заводишь второй проводник - первый наровит поелозить по животу, а Сван иногда хлестает по локтям...

Хирургов все же хватает на то, что бы обработать ручки и поле тщательно и хорошо, а также наклеить пленочку на область разреза.

В операционной полное Г.... в плане вентиляции, кондиционирования и поддержания теплового режима.
В реанимации волей администрации - проходной двор.
То что называется проофилактической антибиотикотерапией при условно чистых операциях мы вынужденно продолжаем в течение 2-3 суток, пока не убедимся что нет лихорадки и лейкоцитоза.

Резюме - условия оставляют желать лучшего, антибиотиков делаем больше, со своей стороны инфекцию не заносим, ну а осложнений мо моим прикидкам менее 10%, Рестернотомий из-за медиастинита менее 5%.

[Евгений Хоменко]

Tarasenko

Откуда: Одесса
--------------------------------------------------------------------------------

Евгений Хоменко писал(а):

Цитата:
У нас даже перед разрезом перфузиологом трубки - троекратная обработка её р-ром йода,

Они их что с пола поднимают? А пассы руками над трубкой после разреза не проводят?

Того требует технология и добросовестное отношение к своей работе перфузиолога.
Антибиотики с профилактической целью делаем 100% в теч.5 дней.
_________________
Прекрасное существо человек - если он человек.
Tarasenko

[Igor Bulatov]

Хотя в уличной обуви у нас в операционных не ходят,но одноразовые Shoecovers (бахилы)носить не обязательно.Это никак на частоте инфекционных осложнений не отражается.Частота хирургических инфекционных осложнений повышается прямо пропорционально увеличению времени хирургического вмешательства,длительности гипотермии и bypass time и нарушению правил стерильности.Ожирение также является фактором риска.Нестабильность грудины -нет.Также,как и кашляние пациентов друг на друга.Кстати,зачем им находиться в стационаре,если они в состоянии выйти покурить?Сколько ваши postCABG пациенты в среднем проводят в стационаре до и после операции?
2Tarasenko:ПХВ трубку можно хоть 10 раз смазывать иодом.Поскольку редкая жидкость смачивает (пристает к поверхности) таких трубок,то и результат от такой тщательной обработки почти никакой.Или точнее-никакой.А как насчет канюль-аортальных и венозных?Одноразовые или используются повторно?

[Евгений Хоменко]

Tarasenko
Откуда: Одесса
Добавлено: Пн Авг 28, 2006 7:31 pm Заголовок сообщения:
--------------------------------------------------------------------------------

Igor Bulatov писал(а):
А как насчет канюль-аортальных и венозных?Одноразовые или используются повторно?

С эпохи многократного применения инструментьв,особенно контактирующих с кровью, как бы уже отошел весь мир,а Одесса вроди бы задних не пасет, работаем только одноразовыми.
_________________
Прекрасное существо человек - если он человек.
Tarasenko