Гипотензия потребность в кардиотониках после OPCABG

[Anatoly Chernov]

Что-то давно тут тишина, рискну бросить камень и потревожить водную гладь.
Сталкиваетесь ли вы в своей практике с тем, что гемодинамика во время опреации относительно стабильна, но как только приближается конец все рушится, дозы кардиотоников вырастают (например, дофамин до 6-8 мкг/кг/мин особенно после сведения грудины?
Причем это не связано с техникой анестезии. Это может быть Высокая ТЭДА + пропофол (изофлюран) или просто Фентанил + Изофлюран.
При этом во время пережатия артерии и наложения анастомозов все может быть или совсем нормально или нормально с умеренными дозами катехоламинов, сегмент ST может реагировать или нет, после пуска кровотока по шунту все приходит к исходному состоянию. Но после закрытия грудины или даже раньше после ушивания перикарда все значительно менее оптимистично выглядит, АД снижается, ЦВД растет (было 2-4 рт. столба стало 7-9)
Предполагаю возможные причины - станнинг миокарда, опять же дренажные трубки в средостении место занимают, тесно ему там (сердцу)
Потребность в кардиотониках как правило начинает у меньшаться через 16-24 часа, значительно уменьшается после удаления дренажей, но введение еще необходимо в среднем до утра 2-го послеоперационного дня.
Если вы тоже сталкиваетесь с подобным, то вопрос - нужно ли и можно ли как-то активно уменьшить этот период или нужно просто жждать?
В последнее время перешел на Изо-Севофлюран, про которые пишут, что они сами по себе обладают прекондиционирующими свойствами. Действительно при пробных пережатиях коронарных ветвей подъемы ST реже и не так значительны, но и только

[Евгений Хоменко]

Анатолий, причина лежит на поверхности - при OPCABG риск получить ишемию даже обратимую, но все равно с транзиторной дисфункцией миокарда велик как никогда, особенно когда хирурги учатся и упорствуют в ереси (мнут сердце, начинают следующий анастомоз не дожидаясь восстановления STсегмента, не соблюдают порядок наложения анастомозов в зависимости от степени стеноза). Задача анестезилога максимально нивелировать транзиторную ишемию, в связи с чем предпрнимается ряд действий, описанных в руководствах по кардиоанестезии при OPCABG.
Вы что нибудь подобное делаете при таких операциях?
Практикуют ли Ваши хирурги наложение проксимальных анастомозов до начала работы над дистальными?
Все-таки когда чаще проблема при ТЭА или общей сбалансированной, сколько фентанила делаете при общей? Здесь м.б. дисбаланс между уровнем хирургической стимуляции и уровнем анестезии, когда нет изменений на ЭКГ. Кстати, Вы после операции КФК-МБ контролируете?

А 16-24 часа - промежуток, который указывают как время восстановления миокарда после развития обратимой дисфункции вследствие оглушения.
На Ваш взгляд - чем же обусловлена потребность в катехоламинах после операции, если не снижением сократимости миокарда вследствие станинга или ИМ. Дренажные трубки на клапаны ставите же, а ведь их эффект должен хорошо поддаваться болюсу жидкости и собственной ауторегуляции пациента когда он уже проснулся - если то, что надо регулировать в целости и сохранности (миокард, восходящая аорта - не сильно ли ее подвергают обдиранию при манипуляциях с дистальными анастомозами - там весьма приличное симпатическое сплетение, которое м.б. причиной нарушения барорефлекторных реакций, например)

[Tsiklinskiy]

Анатолий! Ещё могу рекомендовать связаться с ребятами из Архангельска, где самое большое количество операций OPCABG в России. Если хотите, могу найти телефоны.

[Anatoly Chernov]

при OPCABG риск получить ишемию даже обратимую, но все равно с транзиторной дисфункцией миокарда велик как никогда, особенно когда хирурги учатся и упорствуют в ереси (мнут сердце, начинают следующий анастомоз не дожидаясь восстановления STсегмента, не соблюдают порядок наложения анастомозов в зависимости от степени стеноза).
Практикуют ли Ваши хирурги наложение проксимальных анастомозов до начала работы над дистальными?
Все-таки когда чаще проблема при ТЭА или общей сбалансированной, сколько фентанила делаете при общей? Здесь м.б. дисбаланс между уровнем хирургической стимуляции и уровнем анестезии, когда нет изменений на ЭКГ. Кстати, Вы после операции КФК-МБ контролируете?

А 16-24 часа - промежуток, который указывают...
На Ваш взгляд - чем же обусловлена потребность в катехоламинах после операции, если не снижением сократимости миокарда вследствие станинга или ИМ. Дренажные трубки на клапаны ставите же, а ведь их эффект должен хорошо поддаваться болюсу жидкости и... не сильно ли ее подвергают обдиранию при манипуляциях с дистальными анастомозами -

Скорее - все указанные факторы. Мне просто интересно - почему у других этого нет. Вроде сердце особо не мнут, восстаноновления ST пожидаемся, за этим слежу, проксимальные раньше дисталов не кладут, попробуем. На аорте обдирают островок ..ну с 2- 5 рублевую монету, в зависимости от количества. Как правило 2 проксимала

Из ферментов смотрим Тропонин утром после операции. Ну бывают подъемы 1,7-1,4

Из Архангельцев хорошо знаю Чернов (потому что сам Чернов ) Может просто пригласить их для участия в форуме? По телефону сейчас общаться труднее, чем Инетом. Или они небожители уже?
Пашут как звери, к маю уже прооперировали 250 пациенто. На 2 стола в 2 смены. При таком темпе конечно до койки бы добраться

[Anatoly Chernov]

Конечно хотелось бы TEE,но нету и пока не предвидится

[Евгений Хоменко]

Как насчет магния сульфата перед началом манипуляций с коронарами. У нас после индукции в течение времени пока выделяют графты инфузируется 5 граммов магния сульфата, который призван ослабить кальциевые механизмы повреждения при транзиторной ишемии, насколько я знаю это практикуется во многих центрах в USA (где-тто даже 10 гр).
Кроме того при гипотензии лучше пользоваться не бета миметиками, а болюсами или инфузией альфа-миметика, что бы также минизировать усугубляющее действие бета-миметических препаратов на ишемизированный миокард, да при этом не всегда будет хороший выброс, но это лишь на коротком промежутке времени, поэтому ничего страшного с организмом не случится. Плюс инфузия нитро - для максимального раскрытия коллатералей.
Ну и конечно Тренделенбург, иногда приблизительно до 40 градуов и приличная нагрузка объемом.

Пригласите архангельцов, если знаете как.

[Tsiklinskiy]

Женя! После праздников постараюсь связаться с Архангельском, а сейчас готовлюсь к просмотру ЦСКА-"Зенит".

[Anatoly Chernov]

Как насчет магния сульфата перед началом манипуляций с коронарами. У нас после индукции в течение времени пока выделяют графты инфузируется 5 граммов магния сульфата, который призван ослабить кальциевые механизмы повреждения при транзиторной ишемии, насколько я знаю это практикуется во многих центрах в USA (где-тто даже 10 гр).
Кроме того при гипотензии лучше пользоваться не бета миметиками, а болюсами или инфузией альфа-миметика, что бы также минизировать усугубляющее действие бета-миметических препаратов на ишемизированный миокард,
Ну и конечно Тренделенбург, иногда приблизительно до 40 градуов и приличная нагрузка объемом.

2,5 г всегда перед индукцией капаю, при позиционировании сердца на "старфиш" тоже вместе с лидокаином, болюсы мезатона тоже, а вот НГ тут наверное лишний, так как венозный приток и так страдает при наложении швов-держалок, подкладывании подушки под сердце. Иногда просто дофамин с мезатоном ввожу перфузором

[Евгений Хоменко]

2.5 гр до индукции могут уже рассосаться в теле , в рекомендациях почему-то настаивают, чтоб непосредственно перед началом и побольше .

Поскольку вобщем-то борьба идет как всегда за каждый кардиомиоцит, то нитро вовсе не лишний, поскольку обеспечивает больший коллатеральный кровоток в зону которая снабжается пережатой коронарной артерией, соответственно на выходе масса пострадавашего миокарда и степень страдания меньше, плюс различные реперфузионные пертубации в интрамиокардиальных артериях после запуска кровотока, которые тоже уменьшаются на фоне нитратов, плюс артериальные шунты.

А преднагрузку необходимо корригировать, недаром эти операции считают одними из самых объем-потребляющих операций. Короче мезатон - для системного АД, нитро - для коронаров (интрамиокардиальных)=более оптимальная перфузия миокарда, чем без них на период пережатия коронарной артерии.

Тяжело конечно без TEE аргументировать что-либо, поэтому и приходится тупо копировать тех, кто работает с ЭХО.

[Anatoly Chernov]

2.5 гр до индукции могут уже рассосаться в теле , в рекомендациях почему-то настаивают, чтоб непосредственно перед началом и побольше .

Ссылочку, если можно

[Igor Bulatov]

http://www.cja-jca.org/cgi/content/full/49/8/835

[Igor Bulatov]

http://www.drexelmed.edu/med/anesthesio ... /frame.htm

[Tsiklinskiy]

Игорь, большое спасибо за помощь в работе.

Святослав

[Евгений Хоменко]

Евгений Хоменко писал(а):
2.5 гр до индукции могут уже рассосаться в теле , в рекомендациях почему-то настаивают, чтоб непосредственно перед началом и побольше .


Ссылочку, если можно

статьи посвященные кардиоанестезии
Анатолий, зайдите в раздел статьи для специалистов нашего сайта, там выложены статьи по проведению анестезии при OPCABG, есть и про магний и про нитроглицерин.

[Alexander Ch.]

2.5 гр до индукции могут уже рассосаться в теле , в рекомендациях почему-то настаивают, чтоб непосредственно перед началом и побольше .

Ссылочку, если можно

Я бы поставил аналогичный смайл .

Вижу смысл в сохранении коронарного перфузионного давления (КПД) на уровне, приятном для всех. И хирурга и себя.

КПД явяется продуктом диастолического давления минус конечно-диастолическое давление левого желудочка. И приходиться мне плясать вокруг этих вещей.
Причём, не работаю по пути снижения последнего. Наоборот - голова стола вниз, если необходимо. Не так часто. Болюс 500-700 кубов кристаллоида, за 5-7 минут до подьема сердца.

Без альфамимемиков - редко удается обойтись. Фенилэфрин - сначала от пол-куба до 2-х (100 мкг/мл)- если болюсы связывают руки, то открываю т.н. "дайал-ап систему". На 250 кубовый мешок солевого раствора добавляю 10 мг фенилэфрина и открываю/закрываю микродрип, для удержания системного сист. давления на 100-130.

Нередки "сумашедшие цифры" в легочной артерии. Типа, было 25/12. При задирании сердца стало 50/35. И хирург и я знаем, что это временно. Цель закончить дистальный анастомоз, опустить сердце. Перейти на проксимальный.

Потом следуюший. Опять - сердце вверх, ожидание 2-3 минуты, если давление держится - то он открывает коронар, оценивает кровоток, пережимает турникетом в сантиметре/полутора - заканчивает дистальный анастомоз и т.д.

С каждым последующим графтом подерживать системное давление всё сложнее, так же как и контролировать легочное арт. давление.

Магнезия сульфат практически не использую (все больные приходят с корректированным предопер. уровнем магния), давление после нее тяжелее удерживать. По той же причине - нитроглицерин. Понятно, если ST изменения, то комбинация альфамиметика с нтг - предпочтительна. Ну и контроль ЧСС обязателен.


Bопрос - с какого сосуда кто начинает (имеется ввиду, ваш хирург)?
Моe предпочтение - когда он начинает c (независимо от того что там бляшка "всего"80%, по сравнению с 90% обтуз-маргинальной) внутренней грудной артерии к левой нисход. артерии.

Предположим, планируется шунтирование 4 коронаров.
"Идеальная" с моей точки зрения, последовательность шунтирования:
1. Вн.(левая) грудная а. к нис. передней артерии
2. Венозный графт к задней нис. артерии
3. Вен. графт к диагональной арт. (одной или двум)
и в последнюю очередь
4. Вен. графт к обтуз-маргинальной кор. артерии (первой или второй). (Наибольшие трудности поддержания гемодинамики при работе именно с ней). Может быть сильно позади, либо глубоко внутримышечно.