Установка ВАБК

[Дмитрий]

Уважаемые коллеги!
К содержанию руководства по установке ВАБК несколько замечаний (из придирчивости); как правило баллон ставит ассистент (конечно же перспективный, но всё же):
- инцизию скальпелем кожи над предполагаемым местом пункции (с последующим ранорасширением москитом) следует производить тотчас после местной анестезии, но не после пункции артерии и установки проводника;
- предлагаемая иллюстрация проведения проводника по игле в артерию не отражает, на мой взгляд, существенного момента - пункционная игла должна о б я з а т е л ь н о удерживаться пальцами левой руки, с постоянным контролем тугой артериальной стуи из её просвета (допуская тем самым как можно меньшее количество "перекалываний");
- не следует сразу же выбрасывать тканевой дилятатор (буж), он может пригодиться ещё раз для лучшей адаптации раневого канала;
- у больных не столько тучных, сколько с поражением подвздошно бедренного сегмента, целесообразно сразу использовать прилагаемый в ряде наборов армированый интродьюсер;
- не стесняйтесь пригласить на пункцию опытного ангиографиста, ибо мы "проводами по артериям" каждый день проходим, - есть чисто сенсорный навык.
Спасибо.

[Tsiklinskiy]

Дмитрий, спасибо за рекомендации!

С уважением, Святослав.

[Дмитрий]

Дмитрий, спасибо за рекомендации!

С уважением, Святослав.

Оччень полезным оказался "курс" по катетеризации a.radialis. Не согласен однако с негативизмом в отношении пробы Алена (существует ещё и обратный тест). Этот доступ широко применяется и в современной эндоваскулярной хирургии (ну как же: красиво, лежать не надо, "за руль и домой"). Только уж очень лёгкое отношение ко всему комплексу манипуляций. С моей точки зрения, хорошо владея двухпроекционными ангиографами, к трансрадиальному доступу отношение более сдержанное. Практически нигде не отмечаются особенности пункции подмышечной артерии.
Уважаемый Святослав, огромное спасибо за ответ.

[Tsiklinskiy]

Дмитрий! Получали Вы моё личное сообщение? Я интересовался, где вы рабртаете? Как много манипуляций на коронарных сосудах? Согласен с тем, что при определённом стечении обстоятельств устанавливать баллончиковый катетер надо в отделении ангиографии. Есть ли опыт у Ваших кардиоанестезиологов превентивной IABC?
Показания?
Святослав.

[Igor Bulatov]

Дмитрий, спасибо за рекомендации!

С уважением, Святослав.

Оччень полезным оказался "курс" по катетеризации a.radialis. Не согласен однако с негативизмом в отношении пробы Алена (существует ещё и обратный тест). Этот доступ широко применяется и в современной эндоваскулярной хирургии (ну как же: красиво, лежать не надо, "за руль и домой"). Только уж очень лёгкое отношение ко всему комплексу манипуляций. С моей точки зрения, хорошо владея двухпроекционными ангиографами, к трансрадиальному доступу отношение более сдержанное. Практически нигде не отмечаются особенности пункции подмышечной артерии.
Уважаемый Святослав, огромное спасибо за ответ.

Ребята!Катетеризация а.radialis or ulnaris-процедура простая,как чукотская песня.Безусловно,все можно усложнить до предела.Даже использовать ангиографические imaging devices.Только зачем?Все делается очень просто:1)запястье укладывается на специальную дощечку и фиксируется в положении легкого переразгибания с помощью лейкопластыря.Место пункции обрабатывается спиртом,хлоргексидином или бетадайном.2) 0.5 мл лидокаина вводится туберкулиновым шприцом и 25-27 g иголкой в мести пункции кожи.3)берется 20G Jelco (катетер на игле) и пунктируется радиальная артерия.4)катетер сдвигается в артерию,игла удаляется с одновременной компрессией артерии проксимальнее конца катетера.5)линия от трансдуцера подключается к катетеру.6)катетер фиксируется к коже лейкопластырем или пришивается (предпочтительно-того лидокаина достаточно,чтобы пришить безболезненно).
Вся процедура занимает 2-3 минуты.Стерильность перчаток-по желанию оператора.Если катетер пришивается-то желательно стерильные.Если лейкопластырь-то нет,т.е так же как при пункции периферической вены.Процедура не требует никакой ассистенции.
При отсутствии достаточного опыта и уверенности в успехе катетеризации,можно сесть на стул,убрать затычку с павильона иглы и присоединить к нему туберкулиновый шприц (оставшийся после введения лидокаина) без поршня.В момент пункции артерии кровь не будет выливаться наружу за пределы шприца.Катетеризация радиальной или ульнарной артерии не должна сопровождаться излиянием крови наружу(на кожу пациента,перчатки оператора).Пытаться же катетеризировать сразу более проксимальные сегменты артериального русла (brachialis,axillary)не целесообразно из за риска потерять более обширный кусок конечности в случае развития осложнений.Немного common sence & некоторое представление о risks/benefits проводимой процедуры не помешают.

[Евгений Хоменко]

Ребята!Катетеризация а.radialis or ulnaris-процедура простая,как чукотская песня.Безусловно,все можно усложнить до предела.Даже использовать ангиографические imaging devices.Только зачем?Вся процедура занимает 2-3 минуты.Стерильность перчаток-по желанию оператора.Если катетер пришивается-то желательно стерильные.

Круто, зачем пришивать-то? Я видел одного фельдшера на скорой - он пришивал периферические венозные катетеры

Процедура не требует никакой ассистенции.
При отсутствии достаточного опыта и уверенности в успехе катетеризации,можно сесть на стул,убрать затычку с павильона иглы и присоединить к нему туберкулиновый шприц (оставшийся после введения лидокаина) без поршня.В момент пункции артерии кровь не будет выливаться наружу за пределы шприца.Катетеризация радиальной или ульнарной артерии не должна сопровождаться излиянием крови наружу(на кожу пациента,перчатки оператора).

Я так делаю при пункции а. феморалис, т.к. оттуда струячит будь здоров, а игла 18G. А почему нельзя проливать кровь на перчатки или пациента?

Пытаться же катетеризировать сразу более проксимальные сегменты артериального русла (brachialis,axillary)не целесообразно из за риска потерять более обширный кусок конечности в случае развития осложнений.Немного common sence & некоторое представление о risks/benefits проводимой процедуры не помешают.

В обсуждениях этого вопроса рассуждают о том, что 20G катетер имеет минимальный риск вызвать тромбоз аксилярис или брахиалис, однако, если есть проблемы с радиалис мы практически всегда делаем феморалис.
Вот.

[Igor Bulatov]

Артериальный катетер долже быть надежным и поэтому пришивание предотвращает случайное смещение в результате отклеивания лейкопластыря и т.д.А какие могут быть проблемы с a.radialis/ulnaris?Я не припомню ни одного случая,когда во взрослой кардиоанестезии возникли бы проблемы с катетеризацией дистальных артерий запястья.В тех гипотетических re-do случаях,когда заготавливалась а.radialis с одной стороны и предполагается заготовка ее с другой,всегда есть a.dorsalis pedis.Катетеризация а.brachialis, axillary или femoralis -больше акт отчаяния и может проводиться у критических пациентов в ICU,у которых все периферические артерии уже неонократно впотреблены.Катеризация феморалис для целей мониторинга АД во взрослой кардиоанестезии нецелесообразна по причине возможной необходимости введения IABP и должна быть оставлена доступной хирургу.
У детей же катетеризация бедренной артерии и вены-обычное дело.Проливать кровь при катетеризации артерий и центральных вен-признак небрежности или недостаточного опыта,IMHO.

[Евгений Хоменко]

А какие могут быть проблемы с a.radialis/ulnaris?Я не припомню ни одного случая,когда во взрослой кардиоанестезии возникли бы проблемы с катетеризацией дистальных артерий запястья.

1. ReDo
2. Фибрилляция предсердий с тахисистолией - ирррегулярная слабая пульсация снижает вероятность успешной пункции a. radialis
3. Гипотензия, особенно у тучных людей
4. Атеросклероз
5. Не знаю ни одного человека, который бы ни разу не имел проблем с катетеризацией a. radialis, Игорь, Вы первый .

Катеризация феморалис для целей мониторинга АД во взрослой кардиоанестезии нецелесообразна по причине возможной необходимости введения IABP и должна быть оставлена доступной хирургу.

Как раз если ожидаются подобные проблемы, а это легко можно предсказать при осмотре больного, то катетеризировать лучше a. femoralis, потом можно без проблем по проводнику ввести IABP на параллельном байпасе, когда пульсация а. феморалис слабо выражена из-за сердечной слабости и хирургам придется делать артериосекцию. Это даже не ИМХО, а довольно распространенная рекомендация.
При проведении особенно гипотермического байпаса при отлучении от байпаса часто бывает расхождение в среднем АД в центральной аорте и периферической артерии (радиалис), причем в аорте больше, тогда также приходится катетеризировать феморалис, что бы ориентироваться на большее АД после удаления аортальной канюли.

[Дмитрий]

Просто нечего добавить! Пять баллов!

[Igor Bulatov]

Евгений,катетеризировать перкутанно a.radialis или а.ulnaris у взрослого пациента удается практически всегда.Редо,multiple previous sticks,гипотензия etc.Кроме того,всегда можно сделать cutdown.Разница в АД post bypass между периферией и аортой есть всегда и примерная величина градиента между аортальной канюлей и артериальной линией может быть принята во внимание вместо дополнительной катетеризации феморалис.Ковбойский подход к катетеризации проксимальных артерий конечностей проходит очень быстро после появления хотя бы одного случая гангрены конечности с необходимостью ампутации.Пальцы тоже некротизируются,но ампутировать их все же не одно и то же,что АКА.При проведении достаточного количества кардиоанестезий такое встречается.Чаще,чем хотелось бы.

[Евгений Хоменко]

Игорь, Вам постоянно удается нажать на мою мозоль, конечно мне не достаточно кардиоанестезией и хочется раза в три больше .
Кроме того, я еще весьма молод , и самонадеян , поэтому остановлюсь на использовании common sense.

[Tsiklinskiy]

В очередной раз простим г-на Булатова за его несколько агресивный стиль общения. Большой опыт работы этого не оправдывает.
Ребята! Не понял, почему вы завелись по поводу a.radialis? Я то думал, что Дмитрий начал разговор о ней в отношении использования для проведения коронарографии в определённых ситуациях.
Наши ангиографисты этим прекрасно владеют.

Святослав

[Дмитрий]

Предлагаю закрыть тему на ноте взаимного глубокого удовлетворения (в смысле a.radialis). Прям провокатором себя почувствовалjavascript:emoticon(':)') Вот и господину(товарищу?) Булатову досталось...

[Anatoly Chernov]

В тех гипотетических re-do случаях,когда заготавливалась а.radialis с одной стороны и предполагается заготовка ее с другой,всегда есть a.dorsalis pedis.Катетеризация а.brachialis, axillary или femoralis -больше акт отчаяния и может проводиться у критических пациентов в ICU,

Мой знакомый из частной клиники всегда катетеризирует только бедренную артерию, мотивируя это тем, что правая radialis понадобится больному для забора не в этот так в другой раз, а после даже кратковременной катетеризации качество ее значительно ухудшится.
Поэтому я, каждый раз катетеризируя артерию справа, чувствую себя лишающим больного в перспективе шанса повторную опреацию.
ulnaris никогда не катетеризировал. Как часто тебе приходится катетеризировать эти артерии и на стопе?

[Евгений Хоменко]

В ICU иногда созревают пациенты с периферическими поражениями артерий, в результате длительной инфузии катехоламинов и вазопресоров (нарушена реактивность артерий, наподобие болезни Бюргера или подобного синдрома), у которых пальцы на руках синеют при воздействии провоцирующих факторов (холод, бета-блокаторы)), на ногах то же самое. (помню больного после протезирования восх. аорты из-за острой диссекции, который дожил до ампутации обеих ног в зоне нижней трети голеней- после операции получал около 0.3 мкг/кг/мин адреналина и удалось снять но все остальное к сожалению пришло в негодность)
Со временем они начинают меньше реагировать на холод и др. стимулы, провоцирующие посинение, но если такому пациенту нужен инвазивный мониторинг, то катеетризируется а. femoralis катетером 18, чаще 20 G. Просто из соображений common sense. Страх потерять конечность нивелируется тем, что они на гепарине или варфарине или все вместе.

Артерия на стопе вполне подходит для детей на время операции, их можно хорошо иммобилизировать, но для взрослого с большой мышечной массой - она перестанет работать к концу первых суток в ICU, как только он начнет шевелиться (в штатах вероятно катетер из артерии удаляют сразу после экстубации), а у нас трудно заранее спрогнозировать кому инвазивный мониторинг уже не понадобится к утру после операции.