"шунтографическая"поддержка

[Дмитрий]

Уважаемые коллеги!
Насколько полезной могла бы оказаться интраоперационная шунтография? (Составные шунты, секвенциальные, на "убитых" артериях, топика расположения...)

[Евгений Хоменко]

Дмитрий, теоретически конечно же интраоперационная шунтография могла бы найти определенную нишу при неясных ситуациях, когда необходимо проводить дифференциальную диагностику, что делать с пациентом - перешивать шунт, шунтировать дополнительные ветви, или просто подождать на параллельном ИК. Препятствия возникают если задуматься как это осуществить технически - в операционной могут быть проблемы с асептикой и нагромождением аппаратуры, таскать больного в кабинет ангио это еще тот геморрой при нестабильной ситуации; плюс вопрос с нагрузкой контрастом.
При возможности использования доплеровских флоуметров для качественной и количественной оценки кровотока по шунтам инраоперационно, а также интраоперационной транспищеводной ЭХО думаю вряд ли кто захочет заморачиваться с ангиографией.
В раннем послеоперационом периоде, если возникают проблемы, видимые на ЭКГ и есть довольно стабильная гемодинамика ангиография находит свое применение для оценки проходимости шунтов.
На днях был случай - пациентка после МКШ через 2 часа уронила сегмент ST на 3-4 мм в перегородочной и передней зоне, сначала довольно остро ухудшилась гемодинамика и возникло желание экстренно взять ее в операционную и начать ИК, а потом уже разбираться с шунтом. Но пока хирурги раскачивались гемодинамика стабилизировалась на 6 мкг/мин адреналина, сегмент ST поднялся и взяли ее в ангио, где обнаружили, что все работает, однако ВГА частично спазмирована в проксимальном отделе на фоне инфузии нитратов, в нее прыснули нитро динамики не получили, кровоток TIMI III, поэтому поставили баллон и поехали обратно, к утру стабилизировалась, адреналин отключен, по ферментам небольшое повреждение, на ЭКГ обратная динамика.

[Евгений Хоменко]

Уважаемые коллеги!
Насколько полезной могла бы оказаться интраоперационная шунтография? (Составные шунты, секвенциальные, на "убитых" артериях, топика расположения...)

Почему спрашиваете? Есть какие-то материалы, опыт? Хотите поделиться?

[Дмитрий]

Почему спрашиваете? Есть какие-то материалы, опыт? Хотите поделиться?

Да. Задаюсь темой из шкурного интереса.
Но опыт разовый, хотя определённо полезный. Оставили вопрос на годы! И снова есть желание к нему вернуться. По нагрузке контрастом (легче всего ответить)- проблемы нет: современные контрастные в-ва очень "мягкие", если угодно; в требуемом объёме совершенно безопасны. АГ-Аппаратура громоздка весьма условно: современные мобильные комплексы удобны в использовании + (!) рентгеннегативный операционный стол "по умолчанию" (в некоторых зарубежных клиниках ими комплектуется значительная часть "больших"операционных). У нас (Бакулевский Центр)всё-таки получилось "поставить на рельсы" гибридные (эндоваскулярное пособие совместно с частично открытым доступом) операции и при врождённых пороках сердца. Но это пока ноу-хау. (А ещё представьте, что ВСЯ хирургическая бригада изначально в освинцованных костюмах работает.)
Вопросов к методу конечно же много.
При шунтографии далеко после операции (через годы) какой вопрос задаёт хирург? - какова причина дегенерации шунта! А мы видим десятилетние "вены" в прекрасном состоянии п\о и "убитые" маммарии через месяцы после таковой (точно знаю, что причина не в нарушении диетыjavascript:emoticon(':)')) Полагаю оправданное сомнение в качестве ли анастомозов или методе забора вен\артерий (хирургами ведь не рождаются) можно было бы разрешить\подтвердить ещё в операционной (ШГ!). Конечно -"нет"-широкому применению. А ещё есть стезя малых хирургических доступов и на работающем сердце (преклоняюсь перед мастерством хирургов)...

[Igor Bulatov]

Дмитрий!Комбинированное хирургическое/эндоваскулярное устранение некоторых врожденных пороков сердца не является бакулевским "ноу-хау". Интраоперационное device closure некоторых септальных дефектов производится и за пределами бакулевского института.Такая процедура не требует никакой специальной аппаратуры,кроме ТЕЕ и естественно,amplatz или подобного device.В редких случаях может быть необходим обычный C-arm.
Относительно интраоперационной шунтографии:какова ее цель?Продемонстрировать хирургу в реальном масштабе времени,что у него не оттуда руки выросли?Заставить его переделать анастомозы?Оба варианта не очень реалистичны.Поскольку,если первое true,то второе ничего не изменит,а может и ухудшит перфузию.Если цель в основном диагностически-познавательная (здоровое любопытство),то это то,что у нас называют triumph of technology over common sence.
Для того,чтобы убедиться самому и продемонстрировать хирургу,что его операция сделала коронарную перфузию хуже,достаточно стандартного ТЕЕ.

[Дмитрий]

Да! Всё так именно.
Не все комментарии вынесешь на форум.

[Alexander Ch.]

.
При возможности использования доплеровских флоуметров для качественной и количественной оценки кровотока по шунтам инраоперационно, а также интраоперационной транспищеводной ЭХО думаю вряд ли кто захочет заморачиваться с ангиографией.

.. поэтому поставили баллон и поехали обратно, к утру стабилизировалась, адреналин отключен, по ферментам небольшое повреждение, на ЭКГ обратная динамика.

Из, приблиз. 850 самостоятельных кэйсов, включая порядка 150 офф-памп, не помню ни одного случая шунтографии.

По эхо и флоуметру - в точку.
ИАБ - отличное решение.

[Елена]

Здравствуйте! Может вопрос немного не в тему, но не могли бы написать примерный список оснащения операционной для такой "гибридной" операции? В чем особенности? Габариты операционной в данном случае сильно отличаются от стандартной? Как я понимаю, ангиографическую установку под стандартную высоту потолков поставить трудно. Да и аппарат ИК + АГ - требуют пространства. А что еще необходимо для таких операций?

[Евгений Хоменко]

Лена, позвольте поприветствовать Вас у нас на сайте.
Тема не столь молода, поэтому ответа от автора придется подождать, но думаю что-нибудь да ответит, да и другие не менее информированные участники присоединятся.

Кстати, чем вызван Ваш интерес? Никак в институте Мешалкина собрались организовать такую операционную?

На мой непросвещенный взгляд ничем кроме ангиографической установки в уголочке, для использования по большим праздникам, такая операционная от обычной не будет отличаться, единственное, что количество кабелей и дырок будет побольше, да и пультовую придется где-нибудь в стороне врезать, т.е.

проще поставить ТЕЕ машину, да докторов обучить как принято в ASA/ASE и нет проблем.

[Елена]

Доброго времени суток. Понимаю Вашу иронию, но надо с чего то начинать в поиске информации по интересующей меня проблеме! Я предпочитаю не пропускать даже те малейшие крупинки полезного. Авось, где и пригодиться. Форумы, согласитесь, иногда дают больше, чем официальные сайты. Так что за любую информацию по гибридным операциям буду благодарна всем. Спасибо за ответ. Буду ждать ответа автора:-)

[Alexey Dyachkov]

Лена, на всякий случай, ниже линк на страницу со ссылками на книгу Radiology for Anaesthesia and Intensive Care, может там будет что-то полезное

http://www.medicalheaven.com/2006/12/12 ... ve-care-2/

[Елена]

Спасибо за рекомендации. Обязательно посмотрю ссылку.