Гепаринизация пациента перед СРВ проводится когда?

[Евгений Хоменко]

Рекомендации для анестезиологов говорят о том, что гепарин вводится перед началом накладывания кисетов на аорту и предсердия, Что бы была возможность -
1. успеть проконтролировать АСТ
2. при кровиловке во время кисетов и каннюляции была возможность забрать кровь в кардиотом отсосами
Такой подход удается успешно практиковать при клапанных операциях, хотя хирурги еще перед началом перикардотомии уже просят, мол, давайте-ка гепарин, но поскольку ничего страшного не происходит в момент диссекции перикарда, наложения держалок и гемостаза, то я могу придержать гепарин до момента наложения кисетов.
При операциях CABG с выделением внутренней грудной артерии наши хирурги практикуют такой подход, сразу после выделения IMA даже если еще не закончено выделение лучевой артерии или вены, они просят ввести гепарин, т.к. пересекают маммарную артерию и начинают оценивать ее на предмет кровотока, диссекции и т.п., готовят дистальный конец для анастомозирования, после чего пережимают ее и убирают подальше и начинают заниматься уже поключением пациента к АИКу.
В некоторых местах я видел другую тему - маммарную артерию после выделения оставляют висеть непересеченной, доделывают что не доделано, вводят гепарин непосредственно перед каннюляцией и вспоминают про маммарную артерию уже только когда пациент на байпасе и очередь доходит до маммарного шунта.
У Вас как?? Что лучше?
Я считаю, что мы слишком рано вводим гепарин и теряем некоторое нелишнее количество крови в салфетки, т.к. микрососудистое кровотечение отсосами особо не заберешь, да и кровь травмируется.

[Alexander Ch.]

Рекомендации для анестезиологов говорят о том, что гепарин вводится перед началом накладывания кисетов на аорту и предсердия, Что бы была возможность -
1. успеть проконтролировать АСТ
2. при кровиловке во время кисетов и каннюляции была возможность забрать кровь в кардиотом отсосами
Такой подход удается успешно практиковать при клапанных операциях, хотя хирурги еще перед началом перикардотомии уже просят, мол, давайте-ка гепарин, но поскольку ничего страшного не происходит в момент диссекции перикарда, наложения держалок и гемостаза, то я могу придержать гепарин до момента наложения кисетов.При операциях CABG с выделением внутренней грудной артерии наши хирурги практикуют такой подход, сразу после выделения IMA даже если еще не закончено выделение лучевой артерии или вены, они просят ввести гепарин, т.к. пересекают маммарную артерию и начинают оценивать ее на предмет кровотока, диссекции и т.п., готовят дистальный конец для анастомозирования, после чего пережимают ее и убирают подальше и начинают заниматься уже поключением пациента к АИКу.
В некоторых местах я видел другую тему - маммарную артерию после выделения оставляют висеть непересеченной, доделывают что не доделано, вводят гепарин непосредственно перед каннюляцией и вспоминают про маммарную артерию уже только когда пациент на байпасе и очередь доходит до маммарного шунта.
У Вас как?? Что лучше?
Я считаю, что мы слишком рано вводим гепарин и теряем некоторое нелишнее количество крови в салфетки, т.к. микрососудистое кровотечение отсосами особо не заберешь, да и кровь травмируется.

Попридержать гепарин до начала кисетного шва - смелое решение.
Однако, получается у нас примерно также.
За 7-12 минут до ухода на байпас - даю гепарин через кордис, триста на кг. Обычно когда он начинает кисет для аортальной канюли. Сист. давление - они все любят не более 90 в момент канюляции. Один из них исползует длинную канюлю и требует эхо аорты для оценки, что гайд находится в середине просвета.



Двое хирургов - вводят гепарин самостоятельно через правое предсердие. Они дают 200 единиц на кг. Плюс, разумеется, в помпе 10 тысяч.
Если, речь идёт об инфузии апротинина, даже его почечной дозе, 400 единиц гепарина на кг - стандарт. АСТ - держим стабильно выше 450.

[Евгений Хоменко]

Если, речь идёт об инфузии апротинина, даже его почечной дозе, 400 единиц гепарина на кг - стандарт.

1. Александр, что такое почечная доза апротинина? почему больше гепарина, у Вас АСТ с каолином?
2. Как в Вашем госпитале с ним вообще поступают при различных операциях - нормотерм, гипотерм, REDO, off pump, infection endocarditis?
3. Знакома ли Вам публикация в NEJM, с не совсем совершенным дизайном исследования, он тем не менее?

[Alexander Ch.]

Если, речь идёт об инфузии апротинина, даже его почечной дозе, 400 единиц гепарина на кг - стандарт.

1. Александр, что такое почечная доза апротинина? почему больше гепарина, у Вас АСТ с каолином?
2. Как в Вашем госпитале с ним вообще поступают при различных операциях - нормотерм, гипотерм, REDO, off pump, infection endocarditis?
3. Знакома ли Вам публикация в NEJM, с не совсем совершенным дизайном исследования, он тем не менее?

В два раза снижаешь. Тест доза такая же. Кубик после индукции.

Через 15-30 минут - нагрузка соткой. (100 кубов в течение получаса), затем инфузия 25 кубов в час. У перфузиологов в помпе также разведена сотка.
Полная доза - умножайте в два раза. Соответственно, расходы в два раза больше. Дорогой препарат. Дискаунт на него не распространяется.

Идёт в бутылях по 100 и 200 кубов. (10 тыс единиц на мл).

по гепарину - полная доза на аик. Половина - на офф-памп.
аст, как говорит уважаемый пападоктар, не блажь. В этом вопросе - проверка каждых полчаса - свято. Перфузиолог этим занимается. С удовольствием. Они помогают будь здоров. Знают, чем больше помогут на офф-памп, тем меньше шансов им пахать на аике.

АСТ с селитом. С каолином - на апротинин. Так как он связывается, частично тормозит аст, потому, дозу гепарина увеличиваем на 30% (загрузка поднимается с 300 до 400). И показатель держим выше 400.
Но, это по аикам и комбинированным кэйсам (клапан, чаще митральный, плюс акш).

В случаях с резистентностью к гепарину - врубаем алгоритм.


Один хирург при опкабе говорит ввести полную дозу гепарина. Чтобы не заморачиваться когда вынуждены конвертировать кэйс на помпу. У него, кстати, самый крутой показатель по пластике митрального клапана. Из, примерно, 25 кардиохирургов, с кем я работал - ставлю его на первое место по митральному клапану.
Дживанандум (индус) из Университета Чикаго. Он - шеф тамошней кардиохирургии. В частном порядке приходит к нам и приводит своих хорошо заиншуренных больных.

По статье - нет не читал

[Gusev Juriy]

Александр, все ли пациенты на операциях с ИК получают апротинин?
Используете ли Вы аминокапроновую или транексамовую кислоту? Если да, то в какой дозировке?

[Евгений Хоменко]

В два раза снижаешь. Тест доза такая же. Кубик после индукции.
Через 15-30 минут - нагрузка соткой. (100 кубов в течение получаса), затем инфузия 25 кубов в час. У перфузиологов в помпе также разведена сотка.
Полная доза - умножайте в два раза. Соответственно, расходы в два раза больше. Дорогой препарат. Дискаунт на него не распространяется.
Идёт в бутылях по 100 и 200 кубов. (10 тыс единиц на мл).

Все понял, нам привычнее апротинин считать на млн. единиц. Полная схема - это full Hammersmith, а почечная это - half Hammersmith.
Мы и раньше не особо жаловали апротинин, т.к. дорого всем давать даже половинную схему, хотя работает также без сомнений. А после статьи в нью ингланд джорнал про риски использования апротинина даем его только на REDO, да и то последнее время стали забывать коллеги.
Рутинно идет AMICAR по вашему, аминокапроевая кислота по нашему, загрузка 150 мг/кг, далее инфузия 1.5-2 грамма в час. В АИК 5 грамм. После перфузии не даем.

по гепарину - полная доза на аик. Половина - на офф-памп.
аст, как говорит уважаемый пападоктар, не блажь. В этом вопросе - проверка каждых полчаса - свято. Перфузиолог этим занимается. С удовольствием. Они помогают будь здоров. Знают, чем больше помогут на офф-памп, тем меньше шансов им пахать на аике.

Как сильно они пахают на АИКе, что Вы делаете в этот момент?
Кто руководит процессом weaning from cpb? когда? как? какие-нибудь препараты даете после снятия кросс клампа?

АСТ с селитом. С каолином - на апротинин. Так как он связывается, частично тормозит аст, потому, дозу гепарина увеличиваем на 30% (загрузка поднимается с 300 до 400). И показатель держим выше 400.

Насколько я знаю каолиновое АСТ можно спокойно использовать с апротинином без коррекции. А если доступен только селит, то надо АСТ держать выше, (до 750)
Селит он что дешевле, чем каолин? У нас на все кейсы идет каолиновое АСТ - "medtronic ACT II"

В случаях с резистентностью к гепарину - врубаем алгоритм.

У вас каков сей алгоритм, даете ли гепарин до 600 ед/кг. Когда даете плазму?
У нас частенько идут пациенты с active infectious endocarditis, есть мнение, что у них активно расходуется антитромбин 3 в септических процессах и наш начмед требует вводить профилактически плазму еще до того как дали гепарин. Мы часто этого не делаем и проверяя АСТ после гепарина не имеем проблем. У Вас такой подход возможен? Я имею в виду лить плазму направо и налево?

[Alexander Ch.]

В два раза снижаешь. Тест доза такая же. Кубик после индукции.
Через 15-30 минут - нагрузка соткой. (100 кубов в течение получаса), затем инфузия 25 кубов в час. У перфузиологов в помпе также разведена сотка.
Полная доза - умножайте в два раза. Соответственно, расходы в два раза больше. Дорогой препарат. Дискаунт на него не распространяется.
Идёт в бутылях по 100 и 200 кубов. (10 тыс единиц на мл).

Все понял, нам привычнее апротинин считать на млн. единиц. Полная схема - это full Hammersmith, а почечная это - half Hammersmith.
Мы и раньше не особо жаловали апротинин, т.к. дорого всем давать даже половинную схему, хотя работает также без сомнений. А после статьи в нью ингланд джорнал про риски использования апротинина даем его только на REDO, да и то последнее время стали забывать коллеги.
Рутинно идет AMICAR по вашему, аминокапроевая кислота по нашему, загрузка 150 мг/кг, далее инфузия 1.5-2 грамма в час. В АИК 5 грамм. После перфузии не даем.

по гепарину - полная доза на аик. Половина - на офф-памп.
аст, как говорит уважаемый пападоктар, не блажь. В этом вопросе - проверка каждых полчаса - свято. Перфузиолог этим занимается. С удовольствием. Они помогают будь здоров. Знают, чем больше помогут на офф-памп, тем меньше шансов им пахать на аике.

Как сильно они пахают на АИКе, что Вы делаете в этот момент?
Кто руководит процессом weaning from cpb? когда? как? какие-нибудь препараты даете после снятия кросс клампа?

АСТ с селитом. С каолином - на апротинин. Так как он связывается, частично тормозит аст, потому, дозу гепарина увеличиваем на 30% (загрузка поднимается с 300 до 400). И показатель держим выше 400.

Насколько я знаю каолиновое АСТ можно спокойно использовать с апротинином без коррекции. А если доступен только селит, то надо АСТ держать выше, (до 750)
Селит он что дешевле, чем каолин? У нас на все кейсы идет каолиновое АСТ - "medtronic ACT II"

В случаях с резистентностью к гепарину - врубаем алгоритм.

У вас каков сей алгоритм, даете ли гепарин до 600 ед/кг. Когда даете плазму?
У нас частенько идут пациенты с active infectious endocarditis, есть мнение, что у них активно расходуется антитромбин 3 в септических процессах и наш начмед требует вводить профилактически плазму еще до того как дали гепарин. Мы часто этого не делаем и проверяя АСТ после гепарина не имеем проблем. У Вас такой подход возможен? Я имею в виду лить плазму направо и налево?

Хороший начмед. Грамотный. В каком штате он стажировку проходил?

[Евгений Хоменко]

Хороший начмед. Грамотный. В каком штате он стажировку проходил?

New Mexico или аляска без головного убора, ой .

[Alexander Ch.]

Хороший начмед. Грамотный. В каком штате он стажировку проходил?

New Mexico или аляска без головного убора, ой .

[Anatoly Chernov]

Селит он что дешевле, чем каолин? У нас на все кейсы идет каолиновое АСТ - "medtronic ACT II"

Глина она и Африке глина, я раньше покупал мешок в магазине "Химреактивы" в пробирке крутили руками.
К стати не порекомендуете ли прибор и для ACT и для АЧТВ в одном флаконе. Глав врач хочет нас осчастливить

[Евгений Хоменко]

ACT Plus – автоматический таймер контроля времени активированного свертывания крови
Почти такой же как у нас, только поновее. АСТ делает, чего в большинстве случаев достаточно за глаза и уши. При закупке катриджей с реактивом и выполнении процедуры инкубации может мерять АПТВ и ПТ, но такой гемор лучше все же отдавать в лабораторию, т.к. для принятия решений помимо АПТВ хорошо знать МНО, фибриноген, д-димеры. Так что АСТ вполне Вам хватит, не забудьте, что потом Вам главного снова придется уговаривать, когда катриджи закончатся (коробка на 50 катриджей по 2 пробирки стоит около 10 т. рублей), так что просите лучше для одного АСТ но побольше пробирок вместе с аппаратом.

[S.Sidelnikov]

не порекомендуете ли прибор и для ACT и для АЧТВ в одном флаконе.

Добрый день!
Кроме уже упомянутого ACT'ометра на российском рынке появились "гемохроны" (улучшенные, конечно) Actalyke - дешевле как в отношении "железа", так и в отношении расходных материалов.

Но тест-пробирки на них пока только на ACT... Хотя в буржузном пространстве ситуация несколько иная, нам с этого никакого проку... Те же "гемохроны" от IDC (Responce) в России не зарегистрированы. А жаль - возможностей у них, кажется, немеряно....