Пара слов про кальций

[Alexey Dyachkov]

Тема вызвана тем, что часто хирурги просят анестезиологов вводить кальций после отлучения от ИК, в том числе и в Yale-New Haven Hospital. Анестезиологи вынуждены следовать указаниям, хотя могут иметь своё мнение на этот счёт. Пол Бараш дал мне несколько статей, касающихся кальция, ниже я перевёл наиболее значимые моменты из них.

Myocardial reperfusion injury, NEJM, September 13, 2007.

…Во время реперфузии миокарда происходит резкое увеличение концентрации внутриклеточного кальция вследствие повреждения сарколеммы и дисфункции саркоплазматической сети… Уменьшение концентрации кальция внутри клетки с помощью фармакологических агентов в экспериментальных исследованиях привело к уменьшению размера инфаркта до 50%. Однако, это не было подтверждено в клинических условиях…Применение MCC-135, первого в новом классе средств, уменьшающих содержание кальция внутри клетки путём угнетения Na-H обменника и усиления захвата кальция саркоплазматической сетью, также не привело к уменьшению размера инфаркта при введении во время реперфузии…

… В экспериментальных исследованиях было показано, что ВВ введение магния во время реперфузии миокарда может уменьшить размер инфаркта, однако механизм действия до конца не понятен. Результаты первых клинических исследований применения магния в качестве дополнительной терапии при реперфузии пациентов с ОИМ не позволили прийти к каким-либо выводам, поскольку время введения магния не контролировалось. Однако, последующие исследования, в которых магний вводился непосредственно перед чрескожной ангиопластикой не продемонстрировали защитного эффекта….


Effect of calcium chloride on grafted internal mammary artery flow after cardiopulmonary bypass;
Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, vol 14, no 1 (February) 2000: pp 4-8

Выводы: кальция хлорид, при введении в виде болюса после отлучения от ИК, временно, но значительно снижает кровоток во внутренней грудной артерии и потенциально может приводить к её спазму, увеличивая риск ишемии и инфаркта миокарда….


Hemodynamic effects of calcium chloride injection following cardiopulmonary bypass: response to bolus injection and continuous infusion
Nadiv Shapira, Hartzell V. Schaff et al

…Мы пришли к выводу, что введение кальция хлорида после ИК вызывает немедленное и устойчивое улучшение функции миокарда и увеличение АД. За временным увеличением сердечного индекса следует постепенное увеличение периферического сопротивления…

…Решение о введении кальция после ИК следует принимать, учитывая возможные негативные эффекты. Болюс кальция может усилить реперфузионное повреждение, увеличить жёсткость миокарда и уменьшить коронарный кровоток. Потенциальный положительный эффект в виде увеличения сократимости может быть нивелирован уменьшением кровотока через нативные коронары и наложенные графты. Мы документировали значительное снижение кровотока во ВГА с только частичным восстановлением через 10 мин. При использовании других артерий, таких, как лучевая, или a. gastroepiploica, этот негативный эффект может быть выражен даже в большей степени, поскольку эти артерии более подвержены спазму, нежели ВГА…

[Гулам Рустамзаде]

cовешенно согласен вашим мнением. часто отсутствие взаимопонимания между хирургом и анестезиологом, имеет плчевные последствия

[Tsiklinskiy]

Гулам! Почему молчите?

[Гулам Рустамзаде]

пора думать о разграничение прерогативов в кардиохирургии. По поводу применения конкретного препарата в конкретной стереотипной ситуации мнения не должны расходится. На западе это решается очень банально - есть протокол. А мы пока "наслаждаемся" вакуумом.

[Tsiklinskiy]

Здравствуйте, Гулам.
Двое наших на запад уже былы засланы. "Не всё так просто"- со вздохом сказал один из них. Были в разных местах штатов, а выводы совпали - всё определяет кардиохирург, то бишь его протокол.
Мы у себя стараемся вакуума не допустить, трудно конечно, много всяких заморочек, но определённые внутренние руководства создали.

"Чем больше я знаю, тем меньше я понимаю."

[Евгений Хоменко]

"Не все так просто"="Не все так не плохо"

Я думаю, что судить по двум клиникам, а точнее по двум-трем хирургам не совсем объективно. В России тоже наверняка найдется немало хирургов с гипер-гипертрофированным ЭГО, которые лезут за экран во время операции с настоятельными рекомендациями. Хорошо, если они разбираются в том, что советуют. Хотя, как правило, те кто разбираются достаточно интеллигентны, что бы спокойно делать сугубо свое дело.

Например, я несколько раз наблюдал работу американских хирургов, приезжавших в Петербург. В 2-й ГМПБ анестезию и перфузию обеспечивали русские, языкового барьера не было, поэтому они достаточно много руководили действиями перфузиолога, однако в сторону анестезиолога я не видел ни одного раза каких-либо рекомендаций и советов.

Мне довелось проводить анестезию у больного которого оперировал Д-р Флэшбарт (АКШ+протез МК), мы с ним коротко обсудили объем операции перед началом, посетовали, что нет возможности сделать нормальное ТЕЕ (биплановый датчик, старый аппарат). При отключении наблюдалась гипотензия и д-р Флэшбарт спросил у меня - какие нам следует предпринять действия? Чем купил себе огромный рейтинг в хитпараде хирургов.

Все зависит от конкретного человека.
Честно говоря я уже не помню когда использовал кальций при плановой операции вообще, не говоря о использовании с целью коррекции гемодинамики.

[Tsiklinskiy]

Надо бы ещё в пару штатах появиться.

[Гулам Рустамзаде]

когда хирург своими "советами" надоедает я начинаю "участвовать" на операции. это обычно заканчивается тем что, потом каждый занимается только своими проблемами. процедура называется "отбросили за дугу". Конечно, отношения у нас остаются дружескими-:twisted:.

[Tsiklinskiy]

А вот мы со своими застолья не устраиваем.

[Гулам Рустамзаде]

Я хочу у вас спросить по поводу SCA. Вы входите в эту организ.?

[Евгений Хоменко]

Я хочу у вас спросить по поводу SCA. Вы входите в эту организ.?

Мы не входим, хотя принципиально это возможно, наверное, где-то за 100-150 северо-американских рублей в год. Членство в SCA мало о чем говорит, кроме того, что человек аккуратно платит взносы и возможно читает журнал общества, другое дело сертификат по PTEE (perioperative TEE) или свидетельство о прохождении cardiac anesthesia fellowship.
Какой смысл Вы видите в этом членстве, Гулам?