применение нейроаксиальных блокад в кардиохирургии(пентамин)

[Гулам Рустамзаде]

имею достаточный опыт применения нейроаксиальных блокад в разных областях хирургии. В кардиохирургии к этому отношусь более осторожно. Считаю обоснованным применение высокой грудн. эпид. блокады у больных с респираторными проблемами.

[Евгений Хоменко]

имею достаточный опыт применения нейроаксиальных блокад в разных областях хирургии. В кардиохирургии к этому отношусь более осторожно. Считаю обоснованным применение высокой грудн. эпид. блокады у больных с респираторными проблемами.

Гулам, приветствую на форуме.
Я знаю (надеюсь это не секрет), что у Вас есть опыт проведения off-pump CABG в сознании. Не поделитесь ли впечатлениями, каково оно изнутри? На мой взгляд это как если никогда прежде не был в кардиооперационной, а тут дали устные инструкции и сказали - давай веди анестезию... постоянное ожидание каких либо проблем, короче полные штаны переживаний.

Как у Вас в Баку вообще обстоит дело с операциями, много ли делаете? кто хирурги?

[Гулам Рустамзаде]

честно говоря меня один раз спровоцировали на такой шаг. Я согласился провести моноанестезию на основе эп. блокады во время АКШ. Больной 63 г. стеноз LAD. было склерозировано правое легкое. решили наложить грефт из саф. аорта-LAD. Во первых согрел операционную, и растворов для инфузии. В сидячем пол. больного пунктировал эп. пространство парамедиальным доступом на уровне Т2-Т3. проводил катетер краниально 3 см. На уровне L4-L5 пунктировал 27G субарах.пр. и гипербар букаин 2мл. уложил б-го, начал эпидуралку step by step. инфузия, дофамин 6 мкг, инсуфляция кислорода. При проксималке пришлось инфильтрировать адвентицию. Вроде все прошло гладко. Эта была первая в Баку. Наш Хирург, Махмудов Рашад учился в Турции. На сложные конгениталы (транспоз, АV канал и т.д.)приезжают италянцы. Имею опыт проведения анест. у новорожденных.

[Евгений Хоменко]

честно говоря меня один раз спровоцировали на такой шаг. Я согласился провести моноанестезию на основе эп. блокады во время АКШ. Больной 63 г. стеноз LAD. было склерозировано правое легкое. решили наложить грефт из саф. аорта-LAD. Во первых согрел операционную, и растворов для инфузии. В сидячем пол. больного пунктировал эп. пространство парамедиальным доступом на уровне Т2-Т3. проводил катетер краниально 3 см. На уровне L4-L5 пунктировал 27G субарах.пр. и гипербар букаин 2мл. уложил б-го, начал эпидуралку step by step. инфузия, дофамин 6 мкг, инсуфляция кислорода. При проксималке пришлось инфильтрировать адвентицию. Вроде все прошло гладко. Эта была первая в Баку

Можно было бы добавить мкг 500 морфина вместе с бупивакаином (где наш популяризатор Анатолий Чернов?), все же согласитесь Гулам, что нагрузка на анестезилога в плане дополнительных манипуляций, необходимости мониторинга, да и просто нервотрепки слишком высока для такой операции. Кстати анестезия в сознании практически исключает рутинное и широкое использование ТЕЕ.

Наш Хирург, Махмудов Рашад учился в Турции.

Турция вроде как мекка в отношении популяризации эпидуральной анестезии при кардио, особенно в сознании, там живет некто Karagoz, который и внедряет эту методу, считая что чем меньше в больного попадет общих анестетиков, чем лучше он пройдет. Эта позиция содержит в себе много подводных камней, которые сразу заметны для тех кто работает с другими объемами операций и особенно экстренных операций (я имею в виду американских коллег).

[Гулам Рустамзаде]

Можно было бы добавить мкг 500 морфина вместе с бупивакаином (где наш популяризатор Анатолий Чернов?), все же согласитесь Гулам, что нагрузка на анестезилога в плане дополнительных манипуляций, необходимости мониторинга, да и просто нервотрепки слишком высока для такой операции. Кстати анестезия в сознании практически исключает рутинное и широкое использование ТЕЕ.

Наш Хирург, Махмудов Рашад учился в Турции.

Турция вроде как мекка в отношении популяризации эпидуральной анестезии при кардио, особенно в сознании, там живет некто Karagoz, который и внедряет эту методу, считая что чем меньше в больного попадет общих анестетиков, чем лучше он пройдет. Эта позиция содержит в себе много подводных камней, которые сразу заметны для тех кто работает с другими объемами операций и особенно экстренных операций (я имею в виду американских коллег).

полностью согласень. хотя конечно, мнения могут быть противоположные. Я думаю что. анестезия должна быть адекватной и в то же время рациональной. Конечно, awake CABG долек от рациональности. Анестезиолог делает это только для рекламы и может быть без этого испытывает комплексов. Анестезиолог иногда нуждается в болюсе адреналина и без этого теряет темпорамент. Я когда то использовал высокую спинальную анестезию в абдоминальной хирургии. Для предупреждения гемодинамических нарушений предворительно осушествлял ганг. блокаду методом тахифилаксии. эффект был потресяющий. Но. сейчас ганг блокаторы почему то исчезли. что вы думаете по этому поводу?

[Tsiklinskiy]

Я думаю что. анестезия должна быть адекватной и в то же время рациональной.

Полностью согласен.

Для предупреждения гемодинамических нарушений предворительно осушествлял ганг. блокаду методом тахифилаксии. эффект был потресяющий.

В чём же было потрясение эффекта? Считаю, что при использовании ганглиоблокаторов в кардиохирургии рациональность теряется.

"Чем больше я знаю, тем меньше я понимаю". (Гавел)

[Гулам Рустамзаде]

Я думаю что. анестезия должна быть адекватной и в то же время рациональной.

Полностью согласен.

Для предупреждения гемодинамических нарушений предворительно осушествлял ганг. блокаду методом тахифилаксии. эффект был потресяющий.

В чём же было потрясение эффекта? Считаю, что при использовании ганглиоблокаторов в кардиохирургии рациональность теряется.

"Чем больше я знаю, тем меньше я понимаю". (Гавел)

Я ганг блокаторов в кардиохирургии не испытал. Но для профилактики гемодинамических нарушений во время высокой спинальной анестезии да. Эффект заключается в том что, после ганг.блокады методом тахифилакции проводимая высокая сп. анестезия (до Т3) на гемодинамике абсолютно не отражается. Не каких вливаний и прессоров.

[Igor Bulatov]

Гулам,а что это за метод такой "тахифилаксии",если не секрет?Тахифилаксия,согласно моим представлениям о фармакокинетике,это утрата обычной реакции организма на введение обычных доз препарата.Классические примеры тахифилаксии-лидокаин для эпидуральных и ганглиоблокаторы iv.Т.е. если развивается тахифилаксия,то гемодинамический эффект ганглиоблокатора либо полностью отсутствует,либо клинически почти не определяется.В чем же тогда смысл "ганглиоблокатора по методу тахифилаксии",если он не действует?Или у Вас под тахифилаксией подразумевается что-то другое?

[Гулам Рустамзаде]

Гулам,а что это за метод такой "тахифилаксии",если не секрет?Тахифилаксия,согласно моим представлениям о фармакокинетике,это утрата обычной реакции организма на введение обычных доз препарата.Классические примеры тахифилаксии-лидокаин для эпидуральных и ганглиоблокаторы iv.Т.е. если развивается тахифилаксия,то гемодинамический эффект ганглиоблокатора либо полностью отсутствует,либо клинически почти не определяется.В чем же тогда смысл "ганглиоблокатора по методу тахифилаксии",если он не действует?Или у Вас под тахифилаксией подразумевается что-то другое?

Дорогой коллега, дело в том что в данном случае слово тахифилаксия относится к гипотензивному действию ганглиоблокатора. При постепенном введении этих препаратов симпатическое воздействие на сосуды постепенно прекращается и это компенсируется возможно гуморалными факторами. Фактически ганглиоблокатор после этого перестает работать как гипотензивный. Но при этом ганглионарная блокада действует. Это потверждается устойчивым мидриазом. Механизм нарушения гемодинамики во время высокой спинальной анестезии является внезапная десимпатизация сосудов. А если десимпатизация уже произашла и успела компенсироваться, значить проблем не будет. Здесь очень подходит русская пословица: клинь клином вышибают. Это на практике уже апробировано. Особенно у гипертоников. Единственное условие - отсутствие гиповолемии.
Больного подаю на стол, измеряют давление, произвожу пункцию субарахноидального простр. на уровне L2-L3, 4-5 мл бупи-изобар с барботажом. Потом если необходимо, миграция анестетика в краниальном направлении обеспечивается ликвородинамическими приемами. анестезия охватывает почти 2/3 тела и не каких прессоров и инфузий. Повторно измеряется давление: ни какого снижения. Это я демонстрировал своим как трюк анестезиолога. У больного удалили желчный пузырь. Релаксация и анестезия была хорошая (ни больной ни хирург не жаловались). Потом я объяснил механизм. ребятя иногда применяли.

[Igor Bulatov]

Дорогой Гулам!Устойчивый мидриаз далеко не является признаком ганглионарной блокады.О каких конкретно "гуморальных"механизмах поддержания центральной гемодинамики в условиях "тахифилаксической"ганглионарной блокады и высокой спинальной симпатической блокады идет речь?Особенно у гипертоников,у которых всегда имеет место относительная гиповолемия?
По моему,метод тотальной десимпатизации организма должен называться не "клин вышибают клином",а "сжигание мостов" перед собой и особенно своими пациентами,которых лишают практически любой возможности к поддержанию адекватной центральной гемодимнамики.Перенести такое могут только действительно здоровые люди.

Тахифилаксия -это отсутствие ганглиоблокирующего эффекта ганглиоблокатора.Возможно,именно этот механизм и позволяет выживать вашим пациентам.

[Евгений Хоменко]

Игорь, рад Вас видеть на площадке "молодняка".

Я думаю, что речь идет не о некоем стандартном варианте анестезии при абдоминальных операциях, а о избирательном применении описанной методики, которая действительно подходит для здоровых субъектов с хорошей ауторегуляцией сосудистого тонуса (что скорее всего имеется в виду под "гуморальными механизмами"), которые чаще всего и являются клиентами при плановой холецистэктомии, пластиках грыж и т.п.

Я иногда пользуюсь ганглиоблокаторами (у нас это пентамин - гексаметоний, кажется), в небольших дозах без достижения тахифилаксии при упорной гипертензии и отсуствии проблем интраоперационно, хотя иногда после такой коррекции АД нужно быть готовым к инфузии быстрого болюса жидкости, поэтому мы и не любим пентамин как лекарство для рутинного использования

[Гулам Рустамзаде]

здавствуйте, коллеги. Я описал вам одинь клинический случай. Использовал я в кач. ганглиоблокатора бензогексоний. Методику с успехом применял в практике. Я лично, осторожно выражаю свое мнение в тех случаях, когда не имею собственного опыта в чем либо.

[Alexey Dyachkov]

Прошу прощения, что вмешиваюсь в дискуссию.

Если не ошибаюсь, ганглиоблокаторы блокируют передачу в нервных ганглиях, циркулирующие катехоламины при этом продолжают действовать на рецепторы. Может это и есть тот гуморальный способ?

Женя, а что значит "площадка для молодняка"?

[Евгений Хоменко]

Женя, а что значит "площадка для молодняка"?

Это юмор.

Циркулирующие катехоламины в стационарной ситуации вряд ли способны компенсировать резкую утрату симпатического тонуса, иначе мы бы никогда не сталкивались с проблемами при индукции анестезии, а вот миогенная регуляция да местные субстанции вполне могут при плавной обрубке симпатики.

[Parvanian]

Здравствуйте, коллеги!
Использование ганглиоблокаторов для нивелирования рекции гемодинамики на нейроаксиальную анестезию - метод довольно старый и проверенный. Особенно популярен в хирургии брюшной аорты и ее ветвей, где основной контингент пациентов представлен такими дряхлыми атеросклеротическими дедами, что АД у них держится в основном на сосудистом тонусе. Дробное введение ганглиоблокатора (например 50- 100 мг пентамина дробно начиная с 2,5 мг) приводит к постепенному уменьшению симпатического тонуса и плавной, растянутой во времени перестройке гемодинамики без выраженного снижения АД.
На фоне наступившей ганглионарной блокады введение анестетика в перидуральное или субарахноидальное пространство практически никак не отражается на гемодинамике.

Igor Bulatov wrote
По моему,метод тотальной десимпатизации организма должен называться не "клин вышибают клином",а "сжигание мостов" перед собой и особенно своими пациентами,которых лишают практически любой возможности к поддержанию адекватной центральной гемодимнамики.Перенести такое могут только действительно здоровые люди.

Скорее это не "сжигание мостов", а протезирование функции, в состоятельности ауторегуляции которой мы сомневаемся. Насыщение ганглиоблокатором по методу тахифилаксии подразумевает такой режим введения препарата, при котором не возникнет ни гипотензии ни тахикардии. Некоторая растянутость во времени дает возможность спокойно корригировать гиповолемию. Инфузия катехоламина в небольшой дозе обеспечит целевой уровень АД и стабильность гемодинамики, а изменение ее в течение анестезии позволит эффективно управлять гемодинамикой, в том числе на этапе пережатия арты.