Безопасность при инфузии вазоактивных и кардиотропных преп-в

[Евгений Хоменко]

Речь пойдет об элементарных правилах хорошего тона (за которыми стоит профилактика жизнеопасных ятрогенных осложнений) при инфузии катехоламинов, вазопрессоров, вазодилятаторов, гепарина и других препаратов короткой-средней длительности действия. К сожалению в Российских образовательных программах для анестезиологов об этом нет ни слова, что говорит об отсутствии представления об опасности, стоящей за такими инфузиями.

Большинство способных к самообучению людей сталкиваются с этой проблемой уже на собственном (иногда - горьком) опыте.

Выбор препаратов не освещается в данной теме.

Я касаюсь лишь техники доставки препарата (как вазопрессора, инотропа, так и вазодилятатора) в организм больного. Опасности, которые я имею в виду, связаны с его либо резким избыточным поступлением (болюс), либо с недопоступлением в желаемой дозе (прекращением поступления).

Пример: пациенту с ОИМ, гипотензией инфузируется дофамин в периферическую вену (пусть шприцевым дозатором). Пациент во сне сгибает руку, инфузия прекращается, давление потихоньку съезжает, (АД не инвазивное, поэтому замечено это будет со следующим измерением, слава богу если это монитор с автоматическим интервальным определением и стоит короткий интервал 5-10 минут), если инфузия шприцевым дозатором то он гонит дофамин все равно и он поступает ретроградно в капельницу, которая слава богу есть, через какое-то время гипотензия, ишемиЯ, боли, пациент просыпается, разгибает руку, капание в катетер возобновляется, весь накопившийся дофамин поступает одномоментно в организм, далее тахикардия, ишемия усугубляется, нарушения ритма, в плохом варианте - ФЖ, смерть, монитор орет (если есть) или сестра обнаруживает синего больного и начинается суета.
Другой вариант - давайте ему капнем что-либо, сестра присоединяет новый раствор и открывает регулятор - весь дофамин на участке от места присоединения до вены проталкивается в организм - болюс дофамина, далее

И побочные эффекты знают назубок, так что если красный, потный и тошнит - скорость уменьшают сами.

Вариантов может быть масса, суть в том, что препарат-то опасный и запросто может случиться ай-яй-яй, если не обеспечено непрерывное поступление препарата в заданной дозе.
Ниаболее часто встречающийся вариант - один катетер куда идет все, в том числе берутся анализы, вводятся болюсы других лекарств.

Какие могут быть проблемы?
1. уменьшение, прекращение поступления лекарства. (гипотензия, гипертензия, ишемия, в случае гепарина неадекватная антикоагуляция, инсулина - гипергликемия)
2. поступление его избыточного кол-ва. (гипотензия, гипертензия, нарушения ритма, ишемия, гипокоагуляция для гепарина, гипогликемия для инсулина)

Как инфузировать наиболее безопасно?
1. Центральный катетер обеспечивает наиболее надежный доступ, при экстренной ситуации инфузия в имеющуюся периферию с последующим переходом на ЦВК при первой возможности (заодно появляются другие преимущества ЦВК).
2. препарат инфузируется дозатором (инфузионная помпа с капельницей или шприцевой дозатор).
3. катетер куда идет инфузия не используется ни для забора анализов, ни для введения болюсов других препаратов, ни даже для измерения ЦВД.
4. для разведениЯ препарата и обеспечения его незамедлительного поступления в русло используется, т.н. раствор носитель (проталкиватель, carrier fluid), сам препарат подсоединяется через трехходовый кран или в резинку иглой, если препарат один и есть помпа, то можно без проталкивателя.

Объем хвоста катетера варьирует от 0.2 до 0.5 мл в среднем, при подсоединении инфузии без проталкивателя со скоростью 1-2 мл/час (препарат попадет в русло через 20-30 минут!!!).

5. Вся система носит условное название инфузионное дерево, которое используется только с этой целью и никакой другой, т.е. можно подсоединять другие дополнительные вазоактивные препараты, менять скорость инфузии и четко связывать происходящее с организмом с поступлением в него инфузируемых препаратов.

Продолжение следует....

[Евгений Хоменко]

Далее по теме...,
Периферия идеально подходит для инфузии вазодилятаторов, т.к. в случае экстравазации (особенно у старенькой бабушки) не возникнет некроза подкожной клетчатки. В ряде случаев соображения типа риск/польза диктуют использовать периферию для катехоламинов, хотя по надежности она однозначно уступает центральной вене.
Но, в каждом случае необходимо помнить, что лекарство находящееся в магистрали при подключении дополнительных капельниц, смене темпа капания раствора который проталкивает то, что инфузируется, неминуемо поступит в больного быстро и в большем количестве, чем того бы хотелось, нетрудно себе представить, что получится, если вместо 5 мкг/кг/мин добутамина, в вену одномоментно попадет мкг 10-15. Гарантирована тахикардия, гипертензия, и другие прелести...

Что происходит когда инфузомат орет -- ""Окклюзия" -- инфузомат давил, давил, но препятствие на том конце создает приличное давление в системе, первое желание устранить препятствие (Забыли повернуть краник, согнута рука с периферическим катетером, перегнулся мягкий интродьюсер в яремной вене) - как только оно устранено, лекарство под давлением проталкивается в вену - далее по схеме, тахи, гипер, гипо и другое...

Если есть окклюзия, первым делом надо провести декомпрессию в системе (отсоединить магистраль).

Частая картина - у больного один одноходовый катетер в ЦВ, куда идет инфузия инотропа без проталкивателя, его количество в просвете катетера достаточно для того, что бы при одномоментном попадании в вену дать осложнения. Все хорошо, скорость уменьшена, можно отключать, инфузия отсоединяется...., а катетер промывается гепаринизированным раствором - далее по схеме, гипо, гипер, тахи...

Латвийские инфузоматы принесли с собой новый механизм убийства больного. При установке шприца надо кнопкой отодвинуть толкающий поршень, сделать это прецизионно точно нереально, часто получается чуть больше или чуть меньше, т.е. для вставления шприца надо поршень либо выдвинуть из шприца, либо в него ввести на несколько мм, Если магистраль при этом уже присоединена к системе кранов и перекрыта (это обязательное правило при смене очередного шприца), то в ней создастся разряжение в первом случае или повышенное давление во втором. При повороте краника в первом случае в магистраль забросится кровь из вены - это неприятно, но безвредно, во втором случае- лекарство под давлением протолкнется в больного, а если это катехоламин в высокой концентрации, то проблемы гарантированы.

В большинстве зарубежных инфузоматов, фиксатор поршня шприца при устновке свободно двигается рукой и легко подгоняется под шприц, т.е. давление в системе равно нулю.
Лекарство от этого - декомпрессия системы перед поворотом краника.

Продолжение в следующем номере...

[Евгений Хоменко]

Максимально безопасный способ введения......к которому следует стремиться исходя из имеющихся в наличии условий и оборудования..

Как правило, двухходовый ЦВК устанавливается любому пациенту при необходимости что-то вазоактивное инфузировать, если у него до этого не стоял одноходовый катетер. Если стоял одноходовый катетер, то инфузия начинается в него, для всего остального устанавливается дополнительный одноходовый катетер, т.к. заменить по проводнику на 2-х просветный и дороже и неправильно с точки зрения эпидемиологов.

К сожалению нищета российских больниц приводит к тому, что призывать всех использовать активно 2-х ходовые катетеры может вызвать бурю негодования на зажравшегося анестезиолога.
Но если деньги в расчет не брать, то это наиболее оптимальный вариант.

1. Инфузия проводится в 2-х ходовый ЦВК, причем в проксимальный порт, дистальный порт (открывается на конце катетера как поперечное сечение) используется для ЦВД, забора анализов, болюсных инъекций, т.к. в силу своей "анатомии" реже присасывается к стенке вены.


2. Инфузионное "дерево" состоит из нескольких трех ходовых краников, содиненных между собой и с катетером по типу ЛУЕР ЛОК.


как вариант


3. Проталкивание обеспечивает раствор носитель (любой кристаллоид), который инфузируется перистальтической помпой, либо шприцевым дозатором (у детей) со скоростью 10-30 мл/час в зависимости от необходимости следить за гидратацией. Следует иметь в виду, что по некоторым мало надежным данным 40% глюкоза может вступать в окислительно-восстановительные реакции с некоторыми лекарствами с неизвестными последствиями, так что возможно лучше ее рутинно не использовать для этого.

Помпа использующая штатную капельницу присоединяется к последнему кранику также посредством универсальной системы ЛУЕР ЛОК (во избежание случайного отсоединения)

4. Само лекарство (нитроглицерин, нитропруссид, адреналин, дофамин, добутамин, мезатон, гепарин, инсулин) инфузируется в необходимом разведении шприцевым дозатором или все той же помпой, которые подсоединяются к инфузионному дереву с помощью магистрали с ЛУЕР ЛОК.

5. Типичные шприцевые разведения для взрослых - имеется масса вариаций:

адреналин (НОРадреналин) 3 мг/50 мл - при инфузии 1 мл/час лекарство поступает в организм в темпе 1 мкг/мин;
дофамин 200 мг/50 мл - доза в мкг/кг/мин при скорости 1 мл/час рассчитывается для каждого индивидуально по формуле 4000 (мкг/мл)/60 (мин)/ масса тела(кг)= мкг/кг/мин
добутамин 250 мг/50 мл - доза в мкг/кг/мин при скорости 1 мл/час рассчитывается для каждого индивидуально по формуле 5000 (мкг/мл)/60 (мин)/ масса тела(кг)= мкг/кг/мин
мезатон 30 мг/50 мл - при инфузии 1 мл/час лекарство поступает в организм в темпе 10 мкг/мин
нитроглицерин и нитропруссид обычно в разведении 1 мг/мл, доза в мкг/кг/мин при скорости 1 мл/час также рассчитывается по формуле.

6. Что дает эта громоздкая, на первый взгляд система -
а. максимально точное дозирование препаратов
а).наиболее стабильное поступление препарата в организм в независимости от движений больного, колебаний ЦВД и пр.
б. минимальное колебание скорости инфузии при добавлении новых препаратов и при смене шприца
в. новый препарат практически сразу достигает кровеносного русла больного
г. практически исключен риск проталкивания препарата в больного
д. ПРОСТО КРАСИВО

Часто приходится использовать для проталкивания капельницу с регулятором капель или без оного (работающего от гравитации) - следует иметь в виду что колебания ЦВД у больного будут прямо отражаться на скорости проталкивания вплоть до заброса крови в систему при кашле, натуживании и т.п. Это наиболее хорошо заметно у пациентов с тяжелой ЗСН требующей инфузии инотропов в высоких дозах.

[Parvanian]

Евгений Хоменко wrote

Латвийские инфузоматы принесли с собой новый механизм убийства больного.

Поправочка: AITECS - это Литва.

Если магистраль при этом уже присоединена к системе кранов и перекрыта (это обязательное правило при смене очередного шприца)

Лучше положить за правило, чтобы магистраль при заправке шприца была отсоединена от инфузионного дерева (сам всегда так и делаю)


Я лично голосую за замену по проводнику (если конечно катетер не стоит там уже неделю). IMHO, опрос заточен под ситуации не слишком уж экстренные, когда в распоряжении врача есть десяток минут на смену катетера или постановку нового. В ситуации, требующей инфузии катехоламинов здесь и сейчас будешь рад даже самой тоненькой браунюле, не говоря уже про одноходовку.
Замена ЦВК по проводнику более надежна в плане получения конечного результата и более безопасна, нежели пункция новым доступом с возможностью получения соответствующих осложнений. Например больному с нестабильной гемодинамикой только гемопневмоторакса для полного счастья и не хватает. А если дело происходит ночью да еще и в запарке? А если врач не убелен сединами и не умудрен опытом? Нет, перекалываться лучше на свежую голову и когда времени сколько надо.

[Alexey Dyachkov]

Очень солидный пост. Может есть смысл формализовать информацию по теме в методическое руководство, независимо от кафедры? http://thecardiacicu.com/phpBB/viewtopi ... =1399#1399

[Евгений Хоменко]

Поправочка: AITECS - это Литва.

Существенная поправка, однако, спасибо...

Лучше положить за правило, чтобы магистраль при заправке шприца была отсоединена от инфузионного дерева (сам всегда так и делаю)

Это лишние секунды, при большой потребности в инотропе такое не приемлемо, если инфузия так для поддержки штанов, то конечно можно

Я лично голосую за замену по проводнику (если конечно катетер не стоит там уже неделю). IMHO, опрос заточен под ситуации не слишком уж экстренные, когда в распоряжении врача есть десяток минут на смену катетера или постановку нового. В ситуации, требующей инфузии катехоламинов здесь и сейчас будешь рад даже самой тоненькой браунюле, не говоря уже про одноходовку.
Замена ЦВК по проводнику более надежна в плане получения конечного результата и более безопасна, нежели пункция новым доступом с возможностью получения соответствующих осложнений. Например больному с нестабильной гемодинамикой только гемопневмоторакса для полного счастья и не хватает. А если дело происходит ночью да еще и в запарке? А если врач не убелен сединами и не умудрен опытом? Нет, перекалываться лучше на свежую голову и когда времени сколько надо.

Мне почему то представилась ситуация ночью и в заапарке

Однако, если есть необходимость реальная в инотропе, т.е. в его постоянном поступлении, то имеющийся одноходовый катетер уже будет занят, поэтому в интересах больного получить дополнительный ЦВК если это нужно, либо наладить ему периферический доступ для объема, болюсов и взятия анализов..., т.к. необходимую инфузию симпатомиметика прерывать нельзя. Естественно в каждой ситуации дискриминацию способа и выбор делает доктор, на то у него головушка на плечах и есть.