Применение временных шунтов при OPCABG

[Sergosh]

Недавно наши хирурги стали применять при OPCABG временные шунты. Шунт ставят в каждую шунтируемую артерию сразу после артериотомии. Чисто субъективно - гемодинамически пациенты стабильнее, изменения ST на мониторе менее выраженные. Есть ли у кого-нибудь статистика по использованию таких шунтов или/и ссылки на статьи по данной теме?

[Евгений Хоменко]

Sergosh, а сколько стоит такой временный шунт, и откуда Ваши хирурги их берут?

Соблюдают ли они последовательность шунтирования по принципу 1. LIMA-LAD 2. окклюзия - 3. стеноз .???

Используют ли они методику ранней реперфузии посредством наложения проксимальных анастомозов сразу после дистальных?

В нашей клинике OPCABG рутинно не используется в связи с запретом на рестерилизацию стабилизаторов и нежеланием хирургов что-либо предпринимать по этому поводу. Несколько лет назад когда почти 50% АКШ было off-pump внутрисосудистые шунты не применяли, так что статистики нет.

Мое мнение - внутрисосудистый шунт теоретически может иметь преимущество по сравнению с его отсутствием, однако, другие аспекты оперативной техники и анестезии могут свести на "нет" основное его преимущество - поддержание кровотока. Применение его не является непременно необходимым при хорошей оперативной технике и взаимодействии хирурга\анестезиолога.

Здесь великолепный обзор по проведению таких операций - ссылка

[Anatoly Chernov]

Sergosh, а сколько стоит такой временный шунт, и откуда Ваши хирурги их берут?

Соблюдают ли они последовательность шунтирования по принципу 1. LIMA-LAD 2. окклюзия - 3. стеноз .???

Используют ли они методику ранней реперфузии посредством наложения проксимальных анастомозов сразу после дистальных?

В нашей клинике OPCABG рутинно не используется в связи с запретом на рестерилизацию стабилизаторов и нежеланием хирургов что-либо предпринимать по этому поводу. Несколько лет назад когда почти 50% АКШ было off-pump внутрисосудистые шунты не применяли, так что статистики нет.

Мое мнение - внутрисосудистый шунт теоретически может иметь преимущество по сравнению с его отсутствием, однако, другие аспекты оперативной техники и анестезии могут свести на "нет" основное его преимущество - поддержание кровотока. Применение его не является непременно необходимым при хорошей оперативной технике и взаимодействии хирурга\анестезиолога.

Наши все-таки сначала кладут дистальные, так как часто делают композитные и секвенциальные шунты. Иногда по просьбе анестезиолога - прерываются и могут наложить пару проксималов, а сердцу дать при этом "подышать". Чаще при шунтировании нескольких веток по задне-боковой слева.
Внутри сосудистые шунты ставят, когда например после прекондиционирования на 8-9 минуте задирается ST, вырастает потребность в катехоламинах, а работы еще минут на 5-..10..
Больница покупает, не много. Нескольких размеров есть. Конечно используются повторно с обработкой.
Кстати "кое-кто на Западе" считает, что использование шунта лучше, чем пережатие сосуда с помощью разного рода лигатур для обеспечения сухого поля. Меньше повреждение интимы сосуда.

[Евгений Хоменко]

Кстати "кое-кто на Западе" считает, что использование шунта лучше, чем пережатие сосуда с помощью разного рода лигатур для обеспечения сухого поля. Меньше повреждение интимы сосуда.

Так и есть, но как правило если ретроградный ток не выражен, то дистальными обтяжками можно просто не пользоваться, а проксимальные для функционирования анастомоза особого значения не имеют. При хорошем обдуве и небольшом ретроградном кровотоке вполне хватает проксимальных обтяжек.

Внутри сосудистые шунты ставят, когда например после прекондиционирования на 8-9 минуте задирается ST, вырастает потребность в катехоламинах, а работы еще минут на 5-..10..

Как думаете Анатолий, что реально работает при такой ситуации? внутрисосудистый шунт или время, затрачиваемое на его постановку, в процессе которой миокард перфузируется по нативным сосудам и коллатералям, "дышит".

Кое-где на западе несмотря на отсутствия ограничений финансирования, внутрисосудистые шунты используются не везде.

[Anatoly Chernov]

Как думаете Анатолий, что реально работает при такой ситуации? внутрисосудистый шунт или время, затрачиваемое на его постановку, в процессе которой миокард перфузируется по нативным сосудам и коллатералям, "дышит".

Кое-где на западе несмотря на отсутствия ограничений финансирования,.. .

Времени на постановку и удаление шунта уходит не много, но бывают ситуации, когда установка шунта, как альтернатива переходу на ИК, реально спасает ситуацию.
Помню пару раз, когда шунтов не было, дистальнее пережатия вводили катетер, а другой его конец через иглу - в аорту (в точку где планировался проксимальный ан-з). Не всегда хватает кровотока по нативным сосудам и коллатералям.
Да, не везде применяют рутинно, но иметь этот инструмент в арсенале необходимо. А НЕ иметь - неоправданный риск

[Евгений Хоменко]

Помню пару раз, когда шунтов не было, дистальнее пережатия вводили катетер, а другой его конец через иглу - в аорту (в точку где планировался проксимальный ан-з).

Это как? еще одно отверстие в коронарной артерии?

А у нас я помню как-то внедряли изобретение под названием аортолегочный шунт...

[Anatoly Chernov]

Это как? еще одно отверстие в коронарной артерии?

Один конец с иголкой - в аорту (с кисетом), другой в коронар дистально (он ведь уже вскрыт)обжимается лигатурой.
А на счет изобретений.. сколько их было на заре. Радиально- каротидный шунт при операциях на сонной артерии. Ванна для озлаждения всего организма там же. Прелестно.

[Sergosh]

Простите за задержку с ответом - был на дежурстве

Sergosh, а сколько стоит такой временный шунт, и откуда Ваши хирурги их берут?

Шунт стоит около 200 уёв. Наши раздобыли где-то, но не больница покупала. Теперь вот по федеральным квотам сколько-то еще заказано. Разумеется, и шунты, и стабилизаторы стерилизуются и используются повторно.

Соблюдают ли они последовательность шунтирования по принципу 1. LIMA-LAD 2. окклюзия - 3. стеноз .???

Как правило

Используют ли они методику ранней реперфузии посредством наложения проксимальных анастомозов сразу после дистальных?

При шунтировании артерий с невысокой степенью стеноза, (напр RCA 75%) и если проблемы ввиде изменений на ЭКГ и нестабильной гемодинамики на первых же дисталах.

Заметил такую вещь: после позиционирования сердца в стабилизаторе и устойчивой гемодинамики пережимается артерия для диссекции. Часто после этого происходит снижение давления, что требует увеличения дозы мезатона. Если же хирурги ставят шунт, то как правило почти сразу же гемодинамика стабилизируется и в мезатоне необходимости нет. Да и спокойнее оно как-то. Но пока это только первые впечатения (с шунтами прооперировано может человек 15). Думал, может кто еще с ними работал. По поводу техники - на шунт с момента диссекции уходит 3-4 минуты до распускания лигатур, но может и быстрее,если поторопить. Так что к технике претензий нет. OPCABG у нас только один хирург делает.