Вопросы

[Invented]

Всем большой привет. У меня несколько вопросов по ведению пациентов в послеоперационном периоде. Буду очень рад если поделитесь своим опытом и наблюдениями в других клиниках.
1. Обезболивание после операции какими препаратами, способ введения, время назначения и длительность назначения.
2. Противовоспалительная терапия тоже если можно подробно, как для чайника – какие препараты когда назначать в\м, когда переходить на прием внутрь. Например мне нравится схема когда по приезду из операционной делают Ортофен 3 мл в/м примерно в 14.00; затем после 20.00 получает таблетку диклофенака ретард 100 мг и продолжает ее пить по вечерам 1 раз в день. После перевода в отделение ее дают в обед с ней и выписываеся через 14 дней и продолжает принимать еще 2 недели.
Возникает у реаниматологов вопрос по поводу первой таблетки диклофенака – она идет на голодный желудок и из-за этого не все ее хотят назначать.
Вместо диклофенака можно использовать еще нимесулид – тоже хороший противовоспалительный эффект и на желудок меньше действует. Мовалис на мой взгляд обладает меньшим противовоспалительным действием. Кеторол – еще меньший противовоспалительный эффект и используется для обезболивания.
Расскажите зачем вообще нужна противовоспалительная терапия и нужна ли и какие видимые и невидимые эффекты она дает.
Для справки по Неизбирательным ингибиторам ЦОГ- 2
Из всех НПВС ВОЗ рекомендует к использованию следующие 4 препарата:
1. Аспирин, т.к. давно изучен и, хотя имеет побочные эффекты, но они известны и предсказуемы. Рекомендовано его использование как жаропонижающее, анальгезирующее и противовоспалительное. Как противовоспалительное используется в дозе 0,9. Используется ещё как антиагрегант, но в маленьких дозах (0,1- 0,05), так как именно тогда он блокирует ЦОГ - 1 преимущественно в тромбоцитах. Аспирин может трансформироваться в токсины при ОВИ у детей младше 3 лет. Может возникнуть аспириновая астма (синдром Видаля) при образовании лейкотриенов из арахилоновой кислоты. Нарушает образование витамина К.
2. Ибупрофен (бруфен, нурофен) как противовоспалительное и болеутоляющее. Побочные эффекты проявляются слабо и достаточно редко.
3. Индометацин (метиндол) как противовоспалительное. В форме индометацин - ретард вызывает много побочных эффектов. Некоторые страны прекратили производство. Продукты метаболизма походи на серотонин - эффекты возбуждения, глюки, нарушения сна. Свойственно энтерогепатическая циркуляция. Вызывает ослабление сокращения гладких мышц матки - дисменорея. Откладывается в сетчатке глаза, вызывая ретино и кератопатии.
4. Парацетамол как анальгетик и жаропонижающее средство. Парцетамол у детей самый безопасный препарат, а у людей старше 12 лет продукты биотрансформации являются гепато и нефротоксичными. Токсические действие развивается в течении первых двух суток в результате чего может быть отказ почек и печени, острый токесический гепатит, смерть. Лечение возможно в первые 24 часа - вводят метионин и ацетилцистеин.
В порядке уменьшения противовоспалительных свойств можно расположить их следующим образом: индометацин, ибупрофен, аспирин, и у парацетамола их нет вообще.

Анальгин, амидопирин и кеторолак, хотя и рассматриваются в этой теме, по сути к НПВС не относятся, так как обладают очень слабыми противоспалительными свойствами, но вызывают жаропонижающий и анальгезирующий эффекты
Использование кеторолака(или торадол), а это самый сильный анальгетик из НПВС приводит к частому поражению печени и почек, в связи с чем некоторые страны отказались от его использования.
В последнее время идет тенденция к отказу от анальгина (метамизол) и амидопирина или к применению их только в стационаре из-за вызываемых ими лейкопении и агранулоцитоза. Анальгин считается также самым высоко аллергенным среди НПВС. Амидопирин используется только в комбинированных препаратах, в чистом виде нет.
Все реже применяются и вообще хотят отказаться от выпуска диклофенака калия и тиопрофеновой кислоты (сургам).
Бутадион особенно опасен в плане нарушения водно-электролитного обмена (отеки и задержка электролитов), блокирует ЦОГ в почках.
3. Когда лучше убирать дренажи. Стоит ли ждать несколько дней пока по нимвообще ничег литься не будет. Стоит ли убирать все сразу или лучше по одному. И ваше мнение по поводу отдельного дренирования полости перикарда (дренаж под диафрагмальную поверхность сердца).
4. Забор аутокрови во время операции – по каким причинам вы ее забираете во время разреза из центральной вены, используя дорогой интрадьесер. Не легче подключить пакетик к аортальной канюле и набрать его? Еще видел что параллельно с забором крови из вены перфузиолог забирает 1-2 пакетика крови из аппарата и в конце ИК отдает их пациенту – какие при этом цифры Hb и Ht вы считаете приемлемыми для пациента.
5. Антиспастическая терапия после операции. Когда применяется и какими препаратами.

[Alexey Dyachkov]

Привет! Как дела в Мурманске?

Значит так:
1,2. После операции обезболивание в первый день: кетонал 100 мг 1-2 раза, морфин, если кетонал не помогает, перед удалением дренажей кетонал/кеторол 30 мг, иногда фентанил 50 мкг. Затем нимесулид в таблетках 100 мг 2 раза в день; с рекомендациями по его приёму пациенты переводятся на отделение, а что там происходит, контролировать уже трудно. Бывает, что пациентам начинают колоть диклофенак в/м

Зачем нужна противовоспалительная терапия:
а. Чтобы снизить воспаление Как локальное (перикард, рана), так и возможное системное воздействие ИК.
b. Так как большинство препаратов обладают аналгетическими свойствами, то и для аналгезии.
c. Аспирин получают практически все пациенты, но в низких дозировках, 100-125 мг/сут. У детей при ОРВИ его действительно не рекомендуют применять, может вызвать синдром Рея (токсическое действие на печень)
d. Парацетамол довольно безопасен. Чтобы им отравиться, нужно съесть примерно 140 мг/кг (около 10 грамм для среднего человека), а чтобы печень совсем развалилась, грамм 12-15. У алкоголиков и лиц с заболеваниями печени эти цифры меньше. Отравление лечат N-ацетилцистеином в зависимости от определённой в крови концентрации парацетамола.

3. Дренажи, как правило убираются на следующее утро после операции, при условии, что по ним поступает не более 5-7 мл в час, если больше, то ждём до середины дня, или до следующего утра. С одной стороны это позволяет (теоретически) снизить частоту последующих плевральных пункций, с другой, пациенты позже активизируются. По поводу отдельного дренирования полости перикарда ничего сказать не могу

4. Аутокровь забираем из интродьюсера (который не так уж и дорог, если сравнивать со стоимостью донорской крови)
a. поскольку кровь ещё не гепаринизирована,
b. её удобнее возвращать (а также, если есть необходимость рано уйти из аорты, можно вернуть через интродьюсер кровь, забранную перфузиологом),
с. интродьюсер же может быть использован и с другой какой-нибудь полезной целью.

Сам интродьюсер мы убираем на следующее утро. Перфузиолог действительно забирает ещё 500-1000 мл, приемлемый гематокрит, насколько я помню, при этом не ниже 20%.

5. А что такое антиспастическая терапия?

[Invented]

Спасибо за быстрый ответ! В Мурманске все Ok! Пытаемся применить полученные знания на практике. Потихоньку работаем. Интернет слабенький и времени свободного поменьше, а так справляюсь. К вам новые ординаторы уже пришли?

Антиспастическая терапия - назначение препаратов предотвращающих спазм шунтов.

Хотелось бы услышать мнения или еще лучше ссылки на рекомендации.
мне представляется следующая ситуация (могу ошибаться буду рад если поправите) - исторически сложилось когда использовали мамарию, то о ее спазме никто не думал. Потом стали применять лучевую артерию, делали ее шунтографию через несколько месяцев и ее не находили, а в последствие через несколько лет выяснялось что она ветаки работает - вот тогда и заговорили о спазме артерии лучевой при использовании ее в качестве шунта.
Есть два варианта предотвращения спазма
1. Дилзем 30 или 60 мг 2 раза в день на 6 месяцев - но страшно назначать такую терапию вместе с б-блокаторами на такой длительный срок.
2. Моночинскве 20 мг 2 раза в день на 6 месяцев - неплохая альтернатива.

Но все таки хочется определиться, как же правильно - надо ли при мамарном шунте или только когда используется лучевая артерия. И на сколько назначать - на 3 дня после операции, на неделю, месяц или на 6 месяцев.

[Alexey Dyachkov]

Паша, новые ординаторы пришли, правда не понял, кто из них из Мурманска.

Мы использовали в качестве антиспастической терапии дилтиазем (по 15-60 мг 3 раза в день в зависимости от АД), вроде бы, по каким-то исследованиям он более предпочтителен, чем нитроглицерин для профилактики спазма (статьи на работе лежат, так не помню), в последнее время, однако, на отделении прослеживается тенденция к не применению антиспастической терапии, причины этого явления для меня остаются загадкой, может Женя что-нибудь напишет

[Евгений Хоменко]

Привет Павел,

по поводу противовоспалительной терапии могу сказать следующее:

1. мы уже около двух лет рутинно используем в реанимации нимесулид в таблетках всем подряд рутинно как только человека экстубировали. Причина - менее выраженно раздражение слизистой желудка, менее выраженное нефротоксическое действие, менее выраженное цитопеническое действие (практически не наблюдается), сносное противовоспалительное и отличное (для безвредной таблетки) аналгетическое (проверено на себе многократно ). Никаких проблем с этим препаратом не видели вообще (можно труд публиковать). Потребность в наркотических препаратах меньше, поскольку нимесулид назначается независимо от того болит/ не болит. Если все же боли есть далее идет неселективный ингибитор ЦОГ (обычно в/в - кетонал, кеторол, перфалган - что есть), далее морфин.
Пока пациент на трубе я обычно в первые сутки назначаю кетонал или кеторол или перфалган в/в через 1-2 часа после приезда, если нет значимого кровотечения по дренажам, если нет ОПН, нет запущенной ХПН, хотя перфалаган в этом случае можно давать (не всегда имеется).


2. мое глубокое убеждение, сформированное на личном опыте и опыте общения с коллегами - в/м инъекции не гуманны, опасны и не должны применяться при наличии в/в катетера или перорального препарата (уж парацетамол то везде найдется). Разницы между пероральным приемом диклофенака и инъекцией в/М по действию на желудок практически нет. В\м инъекции у людей насыщающихся варфарином и получающим антикоагуляцию гепарином - ведут к образованию в лучшем случае хронических длительно болящих уплотнений в попе (извиняюсь), представляющих собой различного размера геморрагические пропитывания, в отдельных случаях это может вылиться в абсцесс (спрашивается - нафига?)

3. Широко используем введение местных анестетиков в дренаж, установленный в плевральной полости если очевидно, что болит плевра (обычно колющие боли в боку при глубоком дыхании на стороне дренирования) - хотя подозреваю, что эта проблема менее насущна если использовать трубки помягче наших дрынов. Однако, есть смысл это делать при наличии длительно играющих анестетиков (маркаин, наропин). Сначала лидокаин для быстрого схватывания, затем наропин -> 4-8 часов надежной аналгезии.

4. Забрать кровь из аортальной канюли в большом количестве не получается по моим наблюдениям - пора идти на ИК хирурги торопятся, чаще гипотензия, плюс как уже сказал Леша она гепаринизирована, т.е. неудобна для переливания после ввведения протамина и не исключено активирующее действие гепарина на тромбоциты (становятся дисфункциональными, расходуются). Во время стернотомии отмечается некоторое повышение симпатической активности, т.е. АД выше - можно взять больше крови, при меньшей дилюции, особенно у клапанов, у которых и так есть перегрузка объемом и нет этапа выделения сосудов, т.е. быстро уходят на ИК и можно в случае тенденции к снижению АД просто дать пару болюсов мезатона, а не лить растворы. Обычно удается забрать 1 литр крови, иногда 1.5 (3 пакета), при небольшой массе тела и низком гемоглобине - 1 пакет.

По поводу гемоглобина на перфузии - на первый анализ не обращаем внимания, если нет снижения гемоглобина менее 50 г/л, во втором если менее 60 г/л, то в зависимости от того удается ли поддерживать адекватную производительность решается надо ли вернуть кровь забранную перфузиологом, если есть необходимость доливаться, то кровь вернется, если в резервуаре полно объема, то скорее пациент получит фуросемид для гемоконцентрации. На отключение если нет проблем с хиургией и пациентом, то гемоглобин 60-70 г/л = ОК. Далее пациент получит перфузат с максимальным вытеснением, далее аутокровь и гемоглобин будет 100% выше 70, что является триггером для рутинных пациентов. Если моча не очень хорошо идет, то стимуляция вполне имеет право на жизнь.

5. По поводу спазмов - вот статья для раннего послеопер периода
Нитроглицерин лучше дилтиазема профилактирует спазм артериальных шунтов
она находится в разделе "для специалистов", где есть еще и другие материалы.
http://thecardiacicu.com/for_experts/ar ... n_rus.html

Вот ссылка на дискуссию по поводу спазма маммарии (миф на мой взгляд, связанный с несовершенной техникой выделения в большинстве случаев).
Маммарокоронарное шунтирование
А лучевая артерия - вроде как уже все ясно с ней, что прогноз сомнителен на фоне любой антиспастической терапии. (Лотерея)

[Пётр Веремейчук]

Вопрос практического свойства...При введении местных анестетиков в плевральную полость,какой процент,в каком количестве,введение через дренаж???Используете какие-то тройники или с помощью прокола дренажной трубки?Нет ли вероятности заноса инфекции,где взята методика?
Кстати по поводу забора аутокрови:в Мурманске мы всё-таки используем в основном забор из аортальной канюли пред ИК.Задержка получается не более 3-4 минут,при возврате серьёзных проблем с гемостазом не наблюдается.В некоторых случаях,когда нет возможности затягивать с началом ИК,забор производится из аппарата.
Методика забора из канюли заимствована из клиники Ельского университета Американских типа штатов:)
Мы используем интрадьюсер только в случае возможной постановки катетера Сван-Ганса.Видимо из-за некоторой бедности:)))

[Евгений Хоменко]

Вопрос практического свойства...При введении местных анестетиков в плевральную полость,какой процент,в каком количестве,введение через дренаж???Используете какие-то тройники или с помощью прокола дренажной трубки?Нет ли вероятности заноса инфекции,где взята методика?

Петр, методика введения местного анестетика в плевральную полость известна издревле как внутриплевральная аналгезия и применялась для аналгезии после торакотомии помощью катетеризации плевральной полости, однако, выраженного обезболивания торакотомной раны не давала, но было замечено, что жалобы на боли, связанные со стоянием дренажа заметно меньше.
Это логично и мы делаем это без каких-либо опасений, кроме того есть опыт общих хирургов, которые при некоторых ситуациях промывают дренажи в брюшной полости без какого-либо страха инфИЦИРОВАНИЯ при условии соблюдения асептики.

обычно вводим в силиконовый сегмент трубки (проксимально к дренажу) системы аспирации, которая присоединяется к самой дренажной трубке - игла от 2 мл шприца - > герметичность не страдает (желательно прокалывать трубку под острым углом, чтобы игла проходила в стенке трубки некоторое расстояние перед выходом в ее просвет). Перед проколом трубка проксимально к месту соединения с дренажом протирается салфеткой смоченной спиртом.

Лидокаин - 1% - 10-15 мл, дренаж пережимается на 5-7 минут для экспозиции
Наропин - 0.2% - 15 мл - пережатие дренажа для экспозиции на 10-15 минут
Маркаин - 0.5-0.25% - 10 мл - экспозиция 5-10 минут.

Инфекций не встречали - риск однократной такой инъекции не больше, чем от самого стояния дренажа.

Кстати по поводу забора аутокрови:в Мурманске мы всё-таки используем в основном забор из аортальной канюли пред ИК.Задержка получается не более 3-4 минут,при возврате серьёзных проблем с гемостазом не наблюдается.В некоторых случаях,когда нет возможности затягивать с началом ИК,забор производится из аппарата.
Методика забора из канюли заимствована из клиники Ельского университета Американских типа штатов:)

По поводу Йеля - там не кровь забирают из аортальной магистрали, а проводят деаэрацию аортальной канюли, что существенно, поскольку используется один пакет и крови набирается сколько получится - как правило, меньше половины, т.е. 150- 200 мл, что естественно не дает никакого сбережения эритроцитов, факторов коагуляции и тромбоцитов. Им это просто не нужно, т.к. на каждую операцию собирается Cell Saver. Если бы у нас был Sell Saver на каждую операцию - мы бы тоже вряд ли заморачивались с забором до 3-х пакетов крови перед ИК. А забирать полпакета - можно вообще не делать - особого сбережения не получится.

Мы используем интрадьюсер только в случае возможной постановки катетера Сван-Ганса.Видимо из-за некоторой бедности:)))

Мы раньше испытывали проблемы с установкой интрадьюсера всем подряд из-за якобы его дороговизны, но его стоимость в рамках операции на сердце смехотворна и проблема лежит в другой плоскости - кому-то нужно лишний раз менять заказ расходника, что-то писать, обосновывать что это надо и т.п., что без определенного психологического давления само по себе не происходит. Мы это внедрили, поскольку у каждого больного ожидаем непредвиденных осложнений и необходимости в установке Свана по ходу операции на сердце, кроме того он может тебоваться для быстрой инфузии объема во время операции и в раннем послеоперационном периоде, что подтверждалось неоднократно. Сейчас, когда изменена конфигурация заказа расходника - нет никаких вопросов. Ведь никто не обсуждает - надо ли покупать оксигенатор, если планируется операция с ИК, хотя профан какой-нибудь может спросить - а зачем, это же дорого.

[Invented]

Хорошее замечание – действительно Петр Владимирович, а почему ортофен делают в/м в бедро если можно ввести в катетер?

Еще практические вопросы
Сколько у вас в ЛОКБ в среднем общее количество накапливается в дренажной банке за все время стояния дренажей?

Переливаете ли вы кровь (реинфузия) из дренажной банки – например привезли пациента из операционной и к вечеру в банке скопилось 300-400 мл взять и перелить их пациенту?

Для понимания процесса: в Мурманске не используют отдельную дренажную банку прямоугольную – дренажи подключают к трубкам правого и левого отсоса кардиотома и сам кардиотом является резервуаром для сбора крови, его подключают к отсосу (для создания вакуума), часто делают реинфузию из этого кардиотома. Сами дренажи имеют диаметр такой же как трубки отсосов для ИК, часто уже на следующий день субстернальный дренаж забит, потом становится перикардиальный дренаж, но это хуже уловимо, потому что его быстрее убирают (у 2-х пациентов в послеоперационном периоде загрудинные гематомы).

Явных преимуществ использования банки или кардиотома пока не уловил, только что банку надо отдельно покупать, но зато у нее удобная для “отдаивания” толстая мягкая трубка и у реаниматолога появляется дополнительный интерес подойти потеребить ее, убрать сгусток – он видит результат, а из маленьких фиг отобьешь - интерес пропадает и процесс запускается.

Попробовал поставить толстый дренаж (от большой гармошки) и соединил с аортальной трубкой подключенной к кардиотому – дренаж не забился, но «отдаивать» конечно не очень удобно – плотновата трубка.

В плевральную полость дренажи ставим в 5-6 м/р по переднеподмышечной линии и заводим по задней поверхности вверх. Тоже сказать про значимую разницу между установкой через переднюю брюшную стенку в синус не могу не вижу: жидкости и там и там не остается после удаления; немного пациенту больнее вздыхать при втором способе установки, но на операции он проще выполним.

Еще не получаю морального удовлетворения от диклофенака ретард 100 мг 1 раз в день – за последние две недели склоняюсь к тому, что 24 часа он все-таки не действует – видно, что его не хватает в последние часы (сукровица вначале перестает течь, а потом опять набирает силу), постепенно постараюсь перейти на найз (нимесулид) 100 мг 2 раза в день. Дренажи убираем по одному: первый перикардиальный на следующий день после операции если мало поступает, второй субстернальный на второй-третий день после операции, последними убираем плевральные дренажи, когда по ним сукровицы менее 100 мл за сутки чаще на третий день, но могут и подольше постоять. Есть плюс за 2 месяца ни одной плевральной пункции не сделали, Но пациент 3 дня с дренажем лежит в кровати.
Ситуация по гемостазу у нас такая же, как в МАПО или НИИ Алмазова – такие же раны при зашивании, а вот раны в ЛОКБ значительно выделяются по гемостазу – после введения протамина и реинфузии крови рана становится просто сухой в подавляющем большинстве случаев – есть конечно исключения, но чаще это пациенты с инфекционным эндокардитом все равно текут. В ЛОКБ хирург гемостаз делает минимум времени, проколы проволокой чаще не смотрит, а в НИИ Алмазова гемостазу отводится в среднем отдельные 20 минут и заставляют его делать очень тщательно обжигая все.
Расскажите сколько протамина вводите, как быстро; используете аминокапроновую кислоту или нет и сколько; в какой последовательности вводите кровь протамин и кислоту.

Очень благодарен за Ваши ответы. Передавайте всем привет.

[Пётр Веремейчук]

2 Евгений Хоменко...Спасибо за разъяснения,попробуем переломить существующую ситуацию с интрадьюсерами:),про интраплевральное введение анестетиков я конечно же слышал,хотелось узнать методику от реаниматолога своего профиля так сказать .
2 Паша ...Видимо ортофен мы вводим внутримышечно по причине того ,что ,если я не ошибаюсь,по фармакопее он предназначен только для такого введения.Про внутривенное введение лично я нигде не читал...Тем более мы таким образом его вводим только по приезду из операционной,далее переходим на таблетированные формы.

[Евгений Хоменко]

Павел, со временем Вы конечно же сможете разработать свой сугубый подход, так что ничего страшного. Но..... Как Вы стабилизируете кровь в кардиотоме?
Кстати дренажные банки можно стерилизовать и использовать повторно, то что Вы делаете похоже на то когда вместо штатного предохранителся умельцы ставят "жучка" в пакетник, а потом сгорает квартира (ну хорошо, что не каждая). К сожалению "доить" дренажи суровая необходимость, поскольку для моральной травмы хватит и одного за 2 года, который просто помрет от того, что дренаж забился, а у него откуда-то закровило (ложе маммарии, например). Так что лучше сделать как уже давно придумано и не нами, а теми кто в свое время поимел горький опыт. У нас же - надо чтоб кто-то помер, тогда дойдет, все начнут спрашивать - "чтож Вы раньше то не говорили? Мы ж сами-то не разумеем, подумаешь банка какая-то" А еще более действенно если родственник какого-либо шишки попадет.

Уж не знаю к счастью или к сожалению, но большинство "лишних" движений (типа доения дренажа), а их очень много в анестезиологии и реанимации делается для того, чтобы не проглядеть одного несчастного, который по статистике может образоваться раз в сто лет, но ведь речь идет о жизни человека, который может или жить, или умереть от того, что кто-то по случайному совпадению не подоил дренаж именно у него (или забыл попросить открыть рот на осмотре или решил не ставить сегодня вену с поисковой пункцией, а попал в артерию да еще в бляшку-> инсульт.) и т.д. и т.п.

По поводу раны - самая частая причина "сырости" в ране - дисфункциональные тромбоциты + транзиторная тромбоцитопения. Мы как правило берем около 1 литра свежей крови, стабилизированной цитратом (CPDA), которая в основном переливается после введения протамина (1:1 - на гепарин в вену+гепарин в оксигенаторе; если перед началом ИК АВС < 400 сек - > дополнительный гепарин, для начала - гепарин 300 ед/кг в/в + 10000 в оксигенаторе), практически полностью в операционной -> образуется хорошее подспорье для гемостаза в виде отменно сохранившихся факторов крови и, что наиболее важно, тромбоцитов. По моему сугубому мнению - это главная причина относительной "сухости". Это же позволяет нам у большей части пациентов ставить гепарин на инфузию через 4-5 часов после приезда из операционной, после чего поступления могут возобновиться, но как правило не существенно. И необходимости переливать гемолизированную кровь из банки нет (гепарин я могу отключить или нейтрализовать, а вот продукты деградации фибрина/фибриногена, которые в изобилии плавают в дренажной крови уже потом из больного не вынешь). Тем более что она скорее простимулирует кровоточивость, чем спасет от анемии, поскольку не проходит фильтр на этапе сбора в нашу банку. Кстати в ваших кардиотомах к утру 40 мк фильтр должен быть мертв из-за сустков. То что через него проходит на мой взгляд меньше всего будет походить на кровь, а для блокады фибриногена как раз может и подойдет, т.е. создается хорошая почва для порочного круга - переливание гемолизированных эритроцитов, Д-димеров - все это блокирует образование фибрин мономеров и их полимеризацию + нарушает функцию тромбоцитов. На мой взгляд - пусть у него утром будет Hb - 75, чем лить 300 мл из дренажа - здоровее будет.

У всех рутинно используется аминокапроновая кислота по схеме - 150 мг/кг болюс до стернотомии, далее инфузия 1 гр /час до конца ИК + 5 грамм плавает в растворе заполнения оксигенатора. Т.е. обычно - 10 грамм в среднего больного, далее 5 грамм капается до конца ИК (на глаз) и 5 грамм в прайме АИКа.

То что хирурги не смотрят проколы и минимум времени тратят асолютно не делает им честь, мое мнение - просто избалованы "коагуляционным потенциалом".

Не могу сказать, что ситуация у нас вообще безоблачная - В связи с относительно регулярными электродными инцидентами .

Ортофен, то бишь диклофенак, действительно для в\в введения не годится, т.к. может вызвать как минимум тромбофлебит и еще черт знает что, т.к. доза получится запредельная, это никому не ведомо. Есть другие препараты, вполне подходящие для этой цели.

В любом случае - важны конечные результаты, способов их достичь как правило несколько, то что мы делаем сформировано нами и постоянно подвергается анализу, однако, за последние пару лет все остается как есть, разве что от чего-то отказываемся за ненадобностью (например, апротинин).

[Invented]

Про ортофен понял, спасибо.

Мы используем интрадьюсер только в случае возможной постановки катетера Сван-Ганса. Видимо из-за некоторой бедности:)))

На фоне других больниц МОКБ совсем не бедная. По количеству инструментария в операционной не хуже, а в некоторых местах даже и лучше чем НИИ Алмазова. А если перечислить оборудование, которое есть в реанимации и которым можно пользоваться, то Питерские больницы в которых я был просто покурят.

Хотел еще поинтересоваться нужен или нет такой прием: перед снятием поперечного зажима с аорты через кардиоплегическую линию в корень аорты подают кровь с растворами. Сердце заводится и после этого просят снять поперечный зажим с аорты. Я не перфузиолог поэтому не вижу что происходит в анализах крови и на что эта техника влияет в человеке, но говорят что так лучше (наверняка лучше, если можно только поясните для общего развития чем конкретно). Сердце заводится хорошо, дефибриллятором пользуемся так же редко, как в ЛОКБ. Из негатива только одна деталь мне видна на мониторе - иногда происходит небольшой отскок в ритме сердца (этот раствор подается иногда под большим давлением чем основной поток и на него сердце хорошо реагирует, а после снятия зажима кровоток начинает идти в коронары через основную магистраль ИК и давление там может быть ниже и на некоторое время 30-50 секунд сердце опять начинает немного быть менее активным, но потом все восстанавливается). Прошу знающих людей пояснить какие растворы в каких пропорциях с какой скоростью вводят, зачем, какие преимущества такая техника восстановления дает перед простым снятием зажима, где в мире сегодня применяется. Основное преимущество простого снятия зажима я скажу – это простота, чем проще тем лучше, никакого лишнего действия, может быть еще нет гемоделюции дополнительными растворами, а может просто в других клиниках эти растворы тоже вводят но в другие места не знаю. Вот я много написал по этому поводу, потому что у меня однозначного мнения на этот счет нет – прошу помочь разобраться или просто высказать мнения людей занимающихся перфузией и анестезией в кардиохирургии.

Еще вопрос про кардиоплегию в шунты, на сколько она реально полезна или просто для науки надо. У нас они валяются в ране и сердце без них стоит не шевелится, так может не заморачивать себе голову попаданием кардиоплегии или крови после снятия зажима в шунты.

К желудочку подшиваем один электрод в области передней поверхности ПЖ. К предсердию один электрод в области перехода ВПВ в ПП. И нейтральный электрод к коже, который делаем из отрезка одного из активных электродов (чаще желудочкового он толще). При этом иногда подшиваем только предсердный или только желудочковый, а когда и оба в зависимости от ситуации. Используем электроды более дорогие, например предсердный стоит 1800 р. Более нежные иглы за иглой идет проленовая нить уже скрученная в спираль, с помощью нее электрод держится – удалаются легче.

[Пётр Веремейчук]

Паша несколько перегнул по поводу того что мы рутинно переливаем дренажную кровь в послеоперационном периоде.Действительно,такая методика у нас применяется.Подробности можно выяснить у Славы Циклинского.Ему большой привет!!!Но уже пару лет мы этим занимаемся практически только в случае массивного кровотечения в первые часы после операции,максимум до 6 часов.Последнее время появился в достатичном количестве расходник для Селл сейвера,и мы тут не особо стесняемся.Как говорится:На халяву,сэр:)А в остальном из резервуара не переливаем по причине меньших кровопотерь.

[Invented]

Конечно не рутинно я согласен и утром на слудующий день ее никто уже точно не переливает, речь шла только о вечере в день операции.
И то что переливаем при большой кровопотере это плюс на мой взгляд, хотелось бы чтобы кровопотери было меньше, и я в том числе к этому тоже должен прикладывать непосредственные усилия и энергию коагулятора. Мне просто не довилось видеть чтобы из дренажной банки возвращали кровь пациенту. Вот и интересно, Евгений, если в нее сразу после операции в ЛОКБ литр выльется ее вернут пациенту? И вообще с каких послеоперационных цифр Hb и Ht Вы начинаете лить донорскую кровь? В книге стр. 417 написано все что выше 80 г/л для большинства кардиохирургических пациентов не требует восполнения и только у пациентов с ограниченным резервом необходимо держать Hb выше 90 г/л. Как отличить человека способного компенсировать анемию, от человека с ограниченным резервом?

[Tsiklinskiy]

Паша, здравствуй. Ты что, что решил устроить революцию в Мурманской кардиохирургии? Смотри, революционеров в нашей стране не очень-то приветствуют.

[Евгений Хоменко]

Еще вопрос про кардиоплегию в шунты, на сколько она реально полезна или просто для науки надо. У нас они валяются в ране и сердце без них стоит не шевелится, так может не заморачивать себе голову попаданием кардиоплегии или крови после снятия зажима в шунты.

Если ты можешь в каждом случае гарантировать доставку кардиоплегии во все отделы миокарда в достаточном количестве по нативным окклюзированным коронарам - то не надо.
Я например, не знаю как это можно знать заранее.

Обычно когда после операции инфаркт и проблемы - то начинают вспоминать, что же мы ему не поставили ретроградную канюлю или не сделали кардиоплегию в шунты, но назад уже не вернешься, а пациент пострадает.

Я считаю, что всякий раз в интресах больного максимально защитить миокард, на случай проблем с пришиванием шунтов, дистальной эмболии и других технических неожиданностей, которые заранее не предскажешь. Максимальная защита дает резерв, который позволит как минимум уменьшить размер зоны повреждения, если таковому суждено произойти, а от этого и размер дргуих производных проблем уменьшится.

То же и по поводу перфузии по шунтам после снятия зажима пока подшиваются проксимальные анастомозы (особенно если их три). Если есть ишемия, то размер миокарда под угрозой повреждения будет меньше - это очевидно - если в шунты пустить кровь, чем если этого не делать, а просто позволить шунтам валяться в ране пока Вы шьете проксимальные концы, а достаточная перфузия не осуществляется.

Повторю, что большинство пациентов обойдутся без этого, есть больные которым исходно понятно, что без этого не обойтись. Просто это страховка, которая не требует особых вложений и усилий, а значит вполне применима.