Гемодинамический мониторинг PiCCO Plus от Pulsion

[Invented]

Увидел систему заменяющую катетер Сван Ганс. Знающие люди, напишите пожалуйста преимущества и недостатки этого оборудования по сравнению с обычным катетером. Я так понял в данном методе используют один датчик в бедренной артерии, через нее же измеряют инвазивное АД. Охлажденный раствор вводят через обычный катетер в центральную вену. Ниже приведена статья...

Наиболее информативной в таком случае является методика, разработанная немецкой компанией Pulsion Medical Systems. Монитор PiCCOplus предоставляет данные, всесторонне оценивающие гемодинамику, что позволяет точно и быстро выработать тактику инфузионной терапии, инотропной/вазопрессорной поддержки и введения диуретиков, обеспечивая целенаправленную коррекцию изменений гемодинамики у постели больного. Технология PiCCO™ сочетает в себе два метода: транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны, дающих двухкомпонентный мониторинг. Применение их в комплексе делает возможным оценку объемной преднагрузки, непрерывное измерение сократительной способности миокарда, управление постнагрузкой, наблюдение за реакцией сердца на волемическую нагрузку и за количеством жидкости в интерстиции легких.

1. Периодический волюметрический мониторинг осуществляется при выполнении транспульмональной термодилюции и определяет следующие показатели (катетеризация легочной артерии не требуется!): сердечный выброс (СВ), внутригрудной объем крови (ВГОК), глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО), внесосудистая вода легких (ВСЛВ), индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ), глобальная фракция изгнания (ГФИ), индекс функции сердца (ИФС)
2. Непрерывный мониторинг осуществляется при помощи математического анализа формы пульсовой волны (ФПВ). Основные определяемые параметры: сердечный выброс (СВ-ФПВ), систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление, ударный объем (УО), системное сосудистое сопротивление (ССС), индекс сократимости левого желудочка, а так же вариабельность ударного объема (ВУО) и вариабельность пульсового давления (ВПС).

Методика транспульмональной термодилюции состоит в следующем: в центральный венозный катетер вводится 15-20 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы, охлажденного до 0 +6 градусов или комнатной температуры. При прохождении холодового индикатора через правое предсердие, правый желудочек, сосуды легких, левое предсердие, левый желудочек и аорту последовательно изменяется температура крови. Скорость ее изменения фиксируется термодилюционным катетером, установленным в артерии (например, бедренной), и отображается в виде термодилюционной кривой. На основании этой кривой рассчитываются волюметрические показатели и производится калибровка сердечного выброса для дальнейшего непрерывного мониторинга путем анализа формы пульсовой волны. Монитор прост в обращении и не требует специального обучения.

Мониторинг гемодинамики с помощью технологии PiCCO имеет ряд неоспоримых преимуществ. Меньшая инвазивность методики позволяет избежать катетеризации правых отделов сердца и связанных с этим осложнений. Данный метод помогает провести быструю и точную диагностику степени тяжести ожогового шока и определить объем стартовой терапии, что является залогом успеха всего дальнейшего лечения. Кроме того, неинвазивный мониторинг не всегда возможен из-за обширного повреждения кожных покровов, а применение монитора PiCCO-plus дает возможность постоянно отслеживать изменение параметров гемодинамики, что повышает качество наблюдения, позволяет оценивать эффективность проводимой терапии и предупреждать возникновение осложнений.

Технология PiCCO может применяться и в педиатрической практике. У детей ожоговый шок характеризуется особенно быстрыми изменениями гемодинамики и более высоким риском развития отека легких, что требует повышенного внимания и быстрых действий со стороны врача.

На измерение показателей гемодинамики с помощью монитора PiCCO-plus не влияют такие факторы как температура тела пациента и кратковременные перепады давления, возникающие при искусственной вентиляции легких, что выгодно отличает этот метод от методики с применением катетера Сван-Ганца. Такие показатели, как вариабельность пульсового давления и вариабельность ударного объема позволяют оценить скрытую гиповолемию на фоне проведения ИВЛ.

Клиническая значимость всех определяемых монитором параметров доказана многочисленными исследованиями. Продемонстрировано, что значение показателей внесосудистой воды легких (ВСВЛ) имеет четкую корреляцию с частотой осложнений и летальностью, а снижение ВСВЛ путем коррекции инфузионной терапии приводит к значительному сокращению сроков ИВЛ и улучшает исход заболевания.

[Alexey Dyachkov]

Паша, привет!

Вот здесь сёстры обсуждают этот вопрос, очень интересно:
http://allnurses.com/micu-sicu-nursing/ ... 10981.html
http://allnurses.com/micu-sicu-nursing/ ... 62914.html

Здесь ещё статейка:
http://www.medscape.com/viewarticle/551279

Я сам это Picco никогда не использовал, да и необходимости такой не было. Чисто умозрительно мне этот метод представляется менее точным, поскольку в Сване расстояние от порта, где вводится раствор и датчика меньше, чем в этом случае, где кровь ещё должна пройти через лёгкие (где может быть какой-либо шунт) и потом некоторый неизвестный объём её попадёт в бедренную артерию. Ещё раз повторяю, это просто мои размышления, может быть на деле всё и не так.

[Invented]

Доброго времени суток еще раз.

Те кто используют говорят что:
1. Больше каких-то параметров с помощью него можно подсчитать и особенно, что ОЧЕНЬ важно он считает какой-то глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) - я просто про него еще не читал ничего, может он действительно так нужен. Кто знает расскажите.
2. Говорят что более точен чем сван. Но в это верится с трудом.
3. На нем нельзя мерить давления заклинивания соответственно ДЛП - говорят "а зачем оно надо".???? Может действительно не надо, но к примеру Гордеев очень часто нагружается под контролем давления в ЛП).
4. Действительно наверно осложнений меньше с PICCO. В это поверить можно.
5. При свангансе можно пускать воду комнатной температуры- главное, чтобы была разница, а в PICCO, я так понял, раствор должен быть очень холодным - хотя это не большой аргумент я видел что и в сванс воду из холодильника льют.

Пока такие сведения. Круто было бы одному пациенту и то и другое сделать и сравнить параметры.

Интересная вещь - видел своими глазами как работает - 2 человека могут переложить пациента.
http://www.samarit.ch/popups/popup_video_rollbord.htm

[Евгений Хоменко]

Паша, привет!

PiCCo представляет собой альтернативный вариант мониторинга гемодинамики, и имеет свою нишу, где с моей точки зрения такой мониторинг мог бы быть экономически выгоден - это лечение сепсиса, РДСВ, ожегов, т.е. состояний длительно протекающих с повышением проницаемости мембран у пациентов со здоровым миокардом (без шунтов, инфаркта, клапанной патологии), т.е. имеется инвазивное АД, можно отслеживать тренды СВ, меньше воды вводить в пациента, т.к. система анализа кривой АД позволяет мониторировать СВ более он-лайн при меньшем количестве впрыскиваний раствора, но это не идет ни в какое сравнение с методом continuous cardiac output , где просто термоэлемент самого катетера нагревается определенным образом и СВ определяется без всяких впрыскиваний, да еще сатурация в смешанной венозной крови демонстрируется.

В кардиоанестезиологии, в операционной, где все (потенциально) меняется слишком быстро, голое PiCCo без ДЛА слишком мало дает информации, чтобы принимать наиболее адекватные решения.

Поэтому, появился PiCCO2 который интегрируется с мониторингом ДЛА.

Но это все также тяжеловато сравнить и однозначно заявить, что PiCCo лучше или хуже.

В большинстве случаев вполне удается обходиться и без того и без другого. На этапе обучения такая аппаратура безусловно необходима, для того, чтобы связывать между собой цифры и клинические признаки, дальше в большинстве ситуаций ты можешь заранее сказать что тебе напишет монитор.

А в случаях неординарных эти инструменты не более чем дополнительная информация о том, что предположительно происходит в миокарде, т.е. это аппаратура мониторинга, не позволяющая в большинстве случаев поставить диагноз. Поэтому все упирается в то, что бесспорное преимущество перед всеми остальными приборами из "грубо говоря" первой лиги имеет ТрансПищеводная Эхокардиография (премьер-лига), которая позволяет заглянуть внутрь и померить попутно все то же что и остальные Аппаратики, да и в стратегическом плане дешевле обходится (один Picco катетер стоит как Сван). ТПЭ позволит ответить на все гемодинамические вопросы в любой ситауции, в отличие от катетеров, хотя у Свана опций побольше . А платить 150 баксов за то чтобы знать сколько именно воды в легочной ткани, когда и так понятно, что она там есть - это мне кажется удел ученых, а не практической медицины.

[Евгений Хоменко]

Оригинальное мнение от сестры, мне понравилось как образчик толкового , краткого объяснения + вполне переводимая игра слов с использованием местных (английских) идиоматических... сильно подозреваю, что за "***" кроется слово "ASS"

Old Nov 16, 2004, 09:41 PM

We use Lidco or Pulseco systems in our unit. I'm not sure what a PiCCO is, but it sounds similar. The system only requires an accurate artline waveform and gives continous, real-time readings. We still use Swans on patients with potential or actual pulmonary pressure problems. The Lidco is only good for CO, CI and SVR. It's also a pain in the *** if you have a bad artline, the patient is in a-fib, or you can't get it calibrated for one reason or another. Personally, I like the Swan since if you know it's positioned properly, you know you have accurate numbers. I'm never sure with the Lidco. They also have to be calibrated every 8-12 hours, which, as I mentioned before, is a pain. Sometimes you'll have great numbers, recalibrate, and the numbers are in the toliet! Anybody else use this system??

[Invented]

Интересно еще понят конкретно для кардиохирургии интраоперационно что лучше. Picco или swan еще ведь можно и по CО2 CI мерить (но это лучше после операции)

[Евгений Хоменко]

Интересно еще понят конкретно для кардиохирургии интраоперационно что лучше. Picco или swan еще ведь можно и по CО2 CI мерить (но это лучше после операции)

Не совсем понятно о чем речь?
Паша, ты как?

[Invented]

Есть прибор измерения СИ по CO2 в выдыхаемом воздухе (поправьте если мое представление не правильное). Его применяют в реанимации у тяжелых пациентов. В операционной его не используют. Так вот может и к Picco также относиться - а то я так понял по нему смотрят СИ, ССС, и глобальный конечно-диастолический объем, а давления в левых камерах не смотрят как в НИИ Алмазова. Вот. Поскольку новое что-то и нет своей точки зрения так сумбурно и получается.

[Евгений Хоменко]

Есть прибор измерения СИ по CO2 в выдыхаемом воздухе (поправьте если мое представление не правильное). Его применяют в реанимации у тяжелых пациентов. В операционной его не используют. Так вот может и к Picco также относиться - а то я так понял по нему смотрят СИ, ССС, и глобальный конечно-диастолический объем, а давления в левых камерах не смотрят как в НИИ Алмазова. Вот. Поскольку новое что-то и нет своей точки зрения так сумбурно и получается.

То о чем ты говоришь называется NICO (non-invasive cardiac output) - имеет массу ограничений и подводных камней при использовании, конечно для операционной не идеально, хотя помню времена, когда приходилось и этот аппаратик использовать в силу недостатка опыта и знаний, поскольку это основная база, позволяющая старшим товарищам необоснованно втирать: что это лучше, а вот то типа хуже и т.п.
В настоящее время аппарат NICO, стоимость которого составляет около 25 тыс. $, в основном используется в ICU в качестве пульсоксиметра. ВО как! В связи с ненадобностью его функции измерения CО неинвазивно и отсутствием банальных пульсоксиметров.

PiCCo также напоминает некую игрушку с которой интересно поиграть в связи с ограниченным кругозором до поры до времени, пока просто не станет в лом записывать цифры, которые у большинства пациентов одни и те же (снижен ГКДО, повышено количество внесосудистой жидкости в легких, снижен СИ и повышено ОПСС) и лечатся приблизительно одинаково , после чего пропадет желание использовать и сам агрегат.

Повторю, на мой взгляд этот аппаратик дает мало диагностической информации, пригодной для принятия решений в динамической обстановке кардиооперационной, относительно его стоимости и стоимости его расходника. Хотя по сравнению с аппаратом Рива Рочи - это конечно космос. Основная его опасность заключается в том, что увлечение многочисленными цифрами (с вынужденными действиями в виде алгоритма), которые он предоставляет в распоряжение, может привести к потере способности к клиническому мышлению и ориентации в действительно не стандартных ситуациях.

PiCCO очень хорош для ICU где работают вышколенные опытные сестры, которые осуществляют не совсем осознанные алгоритмические действия на основе его цифр и в определенный момент имеют установку обратиться к врачу. Это может хорошо экономить ресурсы.

[Invented]

Спасибо

[Ярослав Липатов]

В ВМA PICCO-Plus применяют в общесоматической реанимации, но ставят, как правило, перед летальным исходом. Её установка - верный признак ухода пациента.

[michail77]

Господа. к мониторам Philips есть модуль для PiCCO, но ни разу его не использовали. Работаем только на ИАД, пользуем для катетеризации артерии (преимуществнно лучевой) ббрауновские артериофиксы (обычные). Очень редко ДЗЛА.
хотелось бы поработать с PiCCO, но какие наборы будут совместимы с филипками и артериофиксами? видел у ббрауна наборы для миниинвазивного мониторинга СВ, но что подойдет из них-не знаю, медпред предлагает закупить, "что нибудь из них...". заказать то я могу, но если не те....заваптекой меня препарирует...Подскажите пожалуйста, кто пользуется ...и будут ли они совместимы с артериофиксами V?ну уж больно руки чешутся до PiCCO... мы только начинаем делать КШ, хотелось бы (пока по рукам не настучали) побольше собрать информации и поработать с новыми, для себя, возможностями мониторинга...
у ббрауна (вроде подешевле филипков будет) какие комплекты для определения сердечного выброса: CO-Kit 2? а Температурные зонды, встраиваемые в магистраль какие надо?
Заранее благодарен.

[Alexey Dyachkov]

Конкретно посоветовать ничего не могу

Для начала я бы записал модель монитора Philips, пошарил бы в сети, потом написал бы в компанию, чтобы предоставили серийные номера/артикулы совместимых PiCCO устройств / Bbraun артериофиксов.

[Евгений Хоменко]

пользуем для катетеризации артерии (преимуществнно лучевой) ббрауновские артериофиксы (обычные).

какие наборы будут совместимы с филипками и артериофиксами?

будут ли они совместимы с артериофиксами V?

Не совсем понял один момент.
Почему вы решили, что обычный катетер подойдет для технологии Picco?
Arteriofix V


немного похож на Pulsion длинной магистралькой...


но только и всего.

Принципиальное отличие следующее:

Насколько мне известно, любые катетеры bbraun (кроме свана) - это просто катетеры. а для picco нужен катетер с термоэлементом на кончике, которые делает скорее всего только "pulsion". (более чем уверен в этом).
Так что надо вам к ним обратиться, вероятнее всего для модуля нужен соответствующий кабель для транспульмональной термодилюции (порядка 1000 евро) и комплекты для катетеризации (порядка 150 евро штука). Поверьте на слово, как только Вы с ними пару раз поиграетесь, весь азарт испарится и жаба будет душить что за это сомнительное удовольствие необходимо выкладывать столько финансов.

Кстати. Дельный совет насчет артериофиксов - проверяйте перед пункцией проходит ли проводник в иглу. Слишком часто для такой уважаемой фирмы встречается что проводник не лезет в павильон иглы. Лично у меня три таких наблюдения за прошлый год. Есть люди которым это тоже встречалось.

[michail77]

Спасибо большое за ответ, а тем более за совет.Действительно, я ни разу не проверял перед пункцией совместимость катетера и проводника...как то в голову не приходило.

Вот фигОвая копия из каталога ВВ:

Кородин

Аксессуары
температурный зонд с винтовым соединением 5040086 25
температурный зонд защелкивающийся 5040088 25
Температурные зонды, встраиваемые в магистраль
Температурные зонды, встраиваемые в магистраль
Для измерения температуры болюса, вводимого в инъекционный
порт катетера,
стерильные
— температурный зонд с винтовым соединением
— температурный зонд защелкивающийся

CO-Kit 2 5040011 25
Комплект для определения сердечного выброса: CO-Kit 2

Закрытая система введения раствора для определения сердечного
выброса с помощью болюса комнатной температуры
— удлинительная система Multi Add
— двойной контрольный клапан
— шприц 10 мл
— трехходовой кран


По описанию глянул и мне показалось что напоминает PULSION...
я понимаю, что Вас уже ни что не удивит, я ж только опыта набираюсь, и в городе где я работаю только одна больничка где делают АКШ,и работают на сосудах шеи и брюшной аорте.Посоветоваться практически не скем, но зато всегда можно позвонить в "альма матер"-в самарский кардиодиспансер, в реанимацию, спросить совета-ни когда не отказывали, за что им бесконечно благодарен. А так, приходится плавать по инету и выискивать где, что подсмотреть.
На ваших страничках нашел технику катетеризации лучевой артерии (в картинках)-очень пригодилось!там же- мне нравится катетеризация яремки...но уж больно страшно, пока...2 года не пунктировал.
Так что с ваших страниц мнгое почерпнул, но меньше вопросов не стало, их стало значительно больше,увы..