Транексам и его применение

[алексей робертович]

Уважаемые коллеги, есть ли у кого-нибудь опыт применения в постперфузионном периоде антифибринолитического препарата "транексам" как рутинная практика? Особенно интерресно, вместе или вместо ингибиторов протеаз( в частности контрикал)? Если есть, то какие впечатления? Заранее спасибо за ответы!

[Евгений Хоменко]

Уважаемые коллеги, есть ли у кого-нибудь опыт применения в постперфузионном периоде антифибринолитического препарата "транексам" как рутинная практика? Особенно интерресно, вместе или вместо ингибиторов протеаз( в частности контрикал)? Если есть, то какие впечатления? Заранее спасибо за ответы!

Мы рутинно используем только аминокапроновую кислоту в дозе 150 мг/кг нагрузка до стернотомии, с последующей инфузией примерно 1 г/час, плюс 5 грамм АКК содержится в растворе заполнения АИК. Итого за операцию в среднем на одного больного уходит 20 грамм АКК. После окончания перфузии рутинно антифибринолитическими препаратами мы не пользуемся, поскольку как правило при рутинных операциях особых проблем с фибринолизом в постперфузионном периоде не отмечается.

транексам - я думаю не особо отличается от аминокапроновой кислоты, поскольку механизм действия и точки приложения одни и те же, а именно участки связывания лизина.

раньше мы использовали апротинин, после полного отказа от его применения особой тоски по нему нет, хотя рана была немного более сухая, но дренажные потери заметного увеличения не показали.

[Invented]

Апротинин vs ЭАКК vs Транексамовая кислота
Что нового по данном вопросу появилось?

Чарная М.А. в своей работе Патогенез нарушений Системы гемостаза при кардиохирургических операциях (Диссертации на соискание ученой степени Доктора биологических наук) Москва 2007 в четвертом выводе говорит.
4. Послеоперационная кровопотеря у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, при использовании апротинина в дозе 2 млн. ЕИК не отличается от таковой при использовании e-аминокапроновой кислоты в дозе 20 г. Использование апротинина является предпочтительным у больных с большим объемом оперативного вмешательства в условиях длительной гипотермической перфузии. Учитывая одинаковую эффективность трасилола и e-аминокапроновой кислоты в снижении послеоперационной кровопотери, применение аминокапроновой кислоты является экономически более выгодным.

Такие же выводы в статье http://getman.ucoz.kz/publ/sistema_fibr ... a/1-1-0-42 (правда автора нет)
4. Трасилол в дозе 2 млн ЕИК и s-аминокапроновая кислота в дозе 20 гр. в одинаковой степени угнетают фибринолиз. Учитывая протективное действие трасилола на тромбоцитарные мембраны, его применение является более предпочтительным при длительной гипотермической перфузии. В других случаях использование s- аминокапроновой кислоты является экономически более выгодным.
Думаю это разные источники т.к. другие рекомендации говорят в принципе о разных вещах.

Морозов Ю.А. Тоже делает такой вывод: Система фибринолиза при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.29 / Морозов Юрий Алексеевич; [Место защиты: ГУ "Гематологический научный центр РАМН"].- Москва, 2007.- 129 с.: ил.
6. Трасилол и е-аминокапроновая кислота оказывают одинаковое влияние на систему фибринолиза у кардиохирургических больных. При длительной гипотермической перфузии использование трасилола является более предпочтительным. Ответ фибринолитической системы на введение препарата «НовоСэвен®» определяется исходным состоянием этой системы и направлен на поддержание равновесия про- и антикоагулянтных свойств крови.

Но у него есть вещь, которая мне очень понравилась – он пишет:
2. Длительность искусственного кровообращения менее 90 минут, независимо от температурного режима, не оказывает влияния на систему фибринолиза. При продолжительности искусственного кровообращения более 90 минут для предупреждения активации фибринолиза предпочтение следует отдавать гипотермическому или умеренно гипотермическому режимам перфузии. Использование во время перфузии экстракорпоральных контуров с гепариновым покрытием является более предпочтительным, так как ведет к снижению активности фибринолиза в послеоперационном периоде.

Данные метаанализа говорят о повышенном влиянии апротинина на почки:
Circulation. 2007 Jun 5;115(22):2801-13. Epub 2007 May 28.
Meta-analysis comparing the effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in cardiac surgery. Brown JR, Birkmeyer NJ, O'Connor GT. CONCLUSIONS:
(Выводы)
All antifibrinolytic agents were effective in reducing blood loss and transfusion. There were no significant risks or benefits for mortality, stroke, myocardial infarction, or renal failure. However, high-dose aprotinin was associated with a statistically significant increased risk of renal dysfunction.

Про одинаковую эффективность ЭАКК и ТК (транексамовую кислоту) пишут Martin K, Gertler R, Sterner A, MacGuill M, Schreiber C, Hörer J, Vogt M, Tassani P, Wiesner G. Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Aug;59(5):276-80. Epub 2011 Mar 21. Comparison of blood-sparing efficacy of ε-aminocaproic acid and tranexamic acid in newborns undergoing cardiac surgery.

Есть статья которая хвалит транексамовую кислоту…
A prospective, randomized, double-blinded single-site control study comparing blood loss prevention of tranexamic acid (TXA) to epsilon aminocaproic acid (EACA) for corrective spinal surgery.
Verma K, Errico TJ, Vaz KM, Lonner BS.
… правда в хирургии спинного мозга.

Есть статья в которой говорится о более плохом влиянии ТК на внутренние органы:
Безопасное использование антифибринолитических препаратов
в кардиохирургии: миф или реальность?
И.И. ДЕМЕНТЬЕВА, М.А. ЧАРНАЯ, Ю.А. МОРОЗОВ, В.Г. ГЛАДЫШЕВА, Л.А. ШИШЛО
Заключение:
Интраоперационная пролонгированная инфузия ТК в дозе 10 г по сравнению с инфузией АК в дозе 20 г сопровождается более выраженными нарушениями функции печени и почек, а также гиперлактатемией в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Вопрос о выборе безопасной дозировки и схем введения ТК нуждается в дальнейшем изуче-
нии.


Вообще поднял эту тему, т.к. в нашей операционной анестезиологи решили попробовать транексановую кислоту вместо аминокапронки.

О выводах говорить рано, напишу позже, но пока не очень радует.
Какие доводы за и против знаете Вы?

P.S. В Мурманске нет снега, выпал на покров, растаял и все – аномалия какая-то…

[Евгений Хоменко]

стоимость терапии транексамом будет примерно в 2-20 раз выше (в зависимости от дозировки, там диапазон от 15 до 150 мг/кг для нагрузки), хотя абсолютные цифры представляются смешными - речь идет примерно о 200 Рэ за АКК и 600-5000 Рэ за транексам. При этом эффективность представляется одинаковой поскольку механизм действия один и тот же, может есть отличия по профилю безопасности? По-моему более безвредного антифибринолитика чем АКК сложно отыскать..

так что не уверен, что овчинку следует выделывать...

правда один плюс кажется есть - можно брать на операции женщин в праздничные дни:

https://docs.google.com/open?id=0Bzw-tI ... Y3Mjc5NjNk

Не знаю зачем метаться от одной кислоты к другой, разве что есть какой-либо бубновый интерес...

а что действительно Паш у вас такие проблемы с потерями, что необходим поиск новых действенных решений?

[Евгений Хоменко]

P.S. В Мурманске нет снега, выпал на покров, растаял и все – аномалия какая-то…

Пора сдавать снегоходы...
Как насчет серфинга в ноябре?

[Invented]

В плане гемостаза на мой взгляд было не плохо. В среднем 40 минут от конца ИК до конца операции. Хороший гемостаз. В 2010 году две рестернотомии по поводу кровотечения из 253 операций - найдены реальные источники. В 2011 году на сегодня 6 рестернотомий: 4 с реальными источниками (слетела клипса, прошили правую мамарию, из проксимального анастомоза вены, повреждение дренажом). В двух случаях источника не нашли – один из них ИЭ (они больше всегда текут) и в обоих этих случаях были исходно низкие тромбоциты. Все пациенты выписаны.

Может не сильно хуже и стало, но не лучше это точно… Думаю, время покажет, ведь сделать плохо и работать больше точно никто не желает. Про выводы потом напишу.