После операции

[Invented]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Хотел спросить встречали ли вы какие-либо стандарты ведения пациентов после операций на сердце, чтобы было написано в какие сроки и какие исследования делать? В частности меня интересует назначение ЭХО на следующий день после операции – потому что, говорят, что это стандарт (ссылаясь на германию) и всем без исключения надо делать на следующий день после операции. Я, к сожалению, таких стандартов не читал и не знаю точно, но логически возникает вопрос - зачем делать (если с пациентом все стандартно 1. Искать жидкость вокруг сердца – так дренажи стоят еще, по которым она отходит (если они работаю). 2. Смотреть как работает искусственный клапан – хорошо работает если пациент с вами разговаривает и находится без инотропно поддержки (можно ухом его послушать) 3. Посмотреть зоны гипокинезии после КШ – ну посмотрим, и что с ними делать будем?) . 4. Выполнить стандарт, чтобы потом не подали в суд? В 1/3 случает напишут нет УЗИ окна.
На мой взгляд всем подряд делать нет смысла. Лучше по показаниям 1. При неработающих дренажах или после их удаления подозрение на значимый гидро гемоперикард. 2. Пациент требует достаточно сильной инотропной поддержки, хотя обычно к этому времени уже все должно быть нормальным. 3. ПНМК или инсульт после операции - посмотреть нет ли тромбов в сердце.

[Наталия]

Уважаемые коллеги! Я прохожу специализацию в анестезиологии и реанимации кардиохирургического отделения в городе Бергамо, Италия. Возможно, я не такая опытная как вы и вам покажется смешным, что я отвечаю на заданный вопрос, но тем не менее в кратце расскажу, какие стандарты приняты здесь, а точнее не только здесь, а в Италии и во многом в США, так как американские гайдлайны являются общепринятыми. Здесь в реанимации и в операционной анестезиологи - реаниматологи сами делают ЭХО, поэтому все проще, кардиолога зовут в исключительных случаях. При плановой стандартной операции без осложнений, больных проводят в реанимации около суток и ЭХО контроль тоже не делают. При более сложных ситуациях показан ЭХО-контроль, т.к. в любом случае ту же тампонаду можно не сразу заметить, а также одной аускультацией вы не оцените как работает новый клапан, ведь возможно исходная патология была комбинированой, тогда вам надо будет оценить все потоки и сделать измерения, а так же оценить наличие или отсутствие диастолической функции и фракцию выброса. Строго принято оценки кривой уровня тропонина, а также ЭКГ и рентген и увсех оперированных больных. Ну, а остальном все очень индивидульно, в зависимости от операции, исходного состояния больного и т.д.

[Anatoly Chernov]

Строго принято оценки кривой уровня тропонина, а также ЭКГ и рентген и увсех оперированных больных. Ну, а остальном все очень индивидульно, в зависимости от операции, исходного состояния больного и т.д.

Интересно что за кривая уровня тропонина, сколько его раз можно сделать за сутки, чтобы получить кривую? Да и индивидуальничать за сутки от конца операции до удаления дренажей и перевода времени не много

[Евгений Хоменко]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Хотел спросить встречали ли вы какие-либо стандарты ведения пациентов после операций на сердце, чтобы было написано в какие сроки и какие исследования делать? В частности меня интересует назначение ЭХО на следующий день после операции – потому что, говорят, что это стандарт (ссылаясь на германию) и всем без исключения надо делать на следующий день после операции. Я, к сожалению, таких стандартов не читал и не знаю точно, но логически возникает вопрос - зачем делать (если с пациентом все стандартно 1. Искать жидкость вокруг сердца – так дренажи стоят еще, по которым она отходит (если они работаю). 2. Смотреть как работает искусственный клапан – хорошо работает если пациент с вами разговаривает и находится без инотропно поддержки (можно ухом его послушать) 3. Посмотреть зоны гипокинезии после КШ – ну посмотрим, и что с ними делать будем?) . 4. Выполнить стандарт, чтобы потом не подали в суд? В 1/3 случает напишут нет УЗИ окна.
На мой взгляд всем подряд делать нет смысла. Лучше по показаниям 1. При неработающих дренажах или после их удаления подозрение на значимый гидро гемоперикард. 2. Пациент требует достаточно сильной инотропной поддержки, хотя обычно к этому времени уже все должно быть нормальным. 3. ПНМК или инсульт после операции - посмотреть нет ли тромбов в сердце.

Паша, во всем цивилизованном мире принято контролировать как работает клапан и сердце во время операции и сразу после отключения ИК - делают ТЕЕ, поскольку если клапан работает плохо, то лучше выяснить это в операционной (например, параклапанная регургитация вследствие плохо затянутого или прорезавшегося из-за кальциноза кольца шва). А если этого не делать, то время следующего ЭХО не имеет особого значения. И делать его или нет всем на следующий день зависит от возможностей и ресурсов конкретной организации. Грамотный кардиолог должен потратить на ЭХО 5-10 минут при осмотре своего пациента на следующий день и если в реанимации стоит аппарат, то это не является какой-либо проблемой. А у нас просто нет таких кардологов, нужно тревожить спец врача эходиагноста, следовательно ресурсы просто не позволяют организовать такую систему, т.е. соотношение затраты-эффективность не в ее пользу. Если бы у меня был аппарат под рукой я бы сам делал ЭХО когда мне надо, и первое время возможно всем подряд чтобы набить руку. Так что все упирается в ресурсы твоего учреждения, при этом ясно что при показаниях и неясной ситуации ЭХО нужно без вопросов, чтобы исключить потенциально угрожающие и корригируемые состояния. А с профилактической целью всем в наших условиях получается как стрелять из пушки по воробьям. Напомни реаниматологам, что они не в Германии и порекомендуй им обучиться ЭХО и делать самим в любое время (хотя это быстро им надоест) если им от этого спокойнее дежурить.

[Invented]

Спасибо за ответы. Согласен, что наличие своего Эхо аппарата в реанимации снимает этот вопрос. Согласен, что работу двухстворчатого клапана аускультативно оценить можно только на 50%.
Напишите пожалуйста подробнее про тропонины, когда брать? Если ИМ произошел во время операции то тропонины поднимутся к 9 вечера - логично тогда предположить, что вы берете их сразу после операции + через 6 часов после операции и утром (часов через 16). Как оцениваете?
Какие цифры являются нормой, а какие патологией при Клапанных операциях, простой АКШ, АКШ с аневризмораффией или пластикой аневризмы - или от операции разницы нет?

[алексей робертович]

Добрый день! Что касается стандартов, то в наших (российских) условиях, наверное, это вопрос оснащенности стационара! В нашем отделении есть свой ЭХО-КГ. И каждый день к нам приходит функционалист и смотрит всех п\о пациентов перед переводом, после удаления дренажей и электродов. Если больной идет без осложнений, то в основном ограничиваемся плевральными полостями и перикардом. В операционной делаем TEE только после пластик клапанов и коррекции ИГСС, не считая каких-либо сложностей с восстановлением гемодинамики или тяжелой ЛЖ недостаточности!

[Invented]

после удаления дренажей и электродов.

На какой день получается вы удаляете электроды? У нас мои коллеги удаляют на 7-8 день. Я удаляю электроды на 4-й день, но это уже происходит в отделении.Там же в перевязочной у меня стоит УЗИ аппарат Алока 550 с датчиком для брюшной полости - на нем я любому могу посмотреть жидкость в плевральной полости и перикарде не прибегая к помощи специалиста функциональной диагностики. Поэтому и стандартным пациентам делать ЭХО на следующий день в реанимации нет смысла - они и так на второй день утром переведутся на отделение, где я ими займусь. Если бы в реанимации был свой аппарат - другое дело - хоть каждый час как диурез можно смотреть, я бы и сам смотрел ради интереса пока молодой.

[алексей робертович]

Электроды и дренажи удаляем на 3-ий день перед переводом в хирургию, если конечно пациент не требует продленной кардиостимуляции и нет темпа отделяемого по дренажам. А что касается УЗИ и ЭХО, то у нас просто так принято.

[Дмитрий Урусов]

Присоединяюсь к обсуждению. У нас принято на утро после операции делать УЗИ полости перикарда и плевральных полостей только по необходимости (подозрение на наличие жидкости, оценка сократительной способности при подозрении на ИМ или при исходно низкой фракции выброса). Интраоперационно делается ТЕЕ только при протезировании или пластике клапанов (делали бы всем, но аппарат один и датчик тоже один), однако утром кардиолог обязательно посмотрит клапан трансторакально. Дренажи удаляем утром и переводим пациента в палату (при условии стандартного течения). Электроды удаляют хирурги у себя в отделении на 3-4 сутки. Что же касается тропонинов Т, то берем их только у ишемических пациентов через шесть часов после вывоза из операционной и на утро. При тропонине Т более 0.5-0.6 и при наличии отрицательной динамики на ЭКГ вывод однозначен. Были случаи, конечно, и при тропонине 1.8 отсутствовала динамика на ЭКГ, клинические проявления ИМ. А так, средний уровень тропонина Т при стандартном течении после КШ колеблется от негатива до 0.6

[ТГ]

Добрый день,
по вопросу определения интраоперационных инфарктов при КШ есть достаточно чёткое определение от 2007 (Universal definition of myocardial infarction. Kristian Thygesen, et al. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. EHJ (2007) 28, 2525-2538):
For coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with normal baseline troponin values, elevations of cardiac biomarkers above the 99th percentile URL are indicative of peri-procedural myocardial necrosis. By convention, increases of biomarkers greater than 5*99th percentile URL during the first 72 h following CABG plus either new pathological Q waves or new LBBB, or angiographically documented new graft or native coronary artery occlusion, or imaging evidence of new loss of viable myocardium have been designated as defining CABG-related myocardial infarction.
Кстати, там же есть и определение ИМ, ассоциированого с PCI (порог другой - повышение Тр более чем в 3 раза и временные рамки тож - предлагается отслеживать Тр сразу после процедуры, через 6-12 и 18-24 часа)