почечный кровоток и нарушения ритма сердца.

[sudok]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Задался вопросом как влияют нарушения ритма на кровоток в почках. Часто наблюдаем удручающую картину: снижен СВ + нарушения ритма(с исходным синусом) + ХПН 1-2(или ОПН). И далее, сами понимаете, куча проблем... Поэтому возникают вопросы синус ли поддерживать, стараться "уредить" или... Возможно кто-то имел опыт, видел статьи. Буду очень благодарен за любые ответы!

[Евгений Хоменко]

Думаю, что на вопрос как влияют нарушения ритма на почечный кровоток можно смело отвечать - плохо. Но причем тут почки? Принципиально тактика лечения никак вроде не зависит от почек, за исключением учета клиренса при выборе препаратов и коррекции доз. Гликозиды? Конечно, с ними проще уредить ФП у клапанного больного, но если есть анурия, то придется выбирать что-то другое.

По поводу СВ и нарушений ритма - контроль ЧСС желательно достигать практически всегда, а тактика определяется с учетом:
1. есть ли перспективы восстановления стойкого синусового ритма
2. потенциальная переносимость антиаритмиков
3. степень экстренности ситуации


Мне нравится подход описанный здесь:
http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/c ... nd_flutter

[Евгений Хоменко]

Было бы интересно обсудить конкретный пример ситуации с почками...
Что-нибудь что вызвало вопросы и как принимали решения...

[sudok]

Большое спасибо, Евгений. Опишу последний случай. Женщина, 56 лет, перенесла ОИМ, распространенный передний около 3 лет назад. В течение 1 г. появление признаков НК (отечный с-м), прогрессирование стенокардии. С того же времени на диуретиках. Перед операцией - ФВ 25-30%, КДО примерно 240 мл , мощные отеки на ногах, печень +4 см, жидкость в плевральных полостях, перикарде (как выяснилось на операции 1800 мл всего). Креатинин 120-130 ммоль/л, билирубин общ. 50-60 ммоль/л. При этом всем стенокардия 2, с натяжкой 3 ФК. Гипертоник-240 мм.рт.ст. Взяли на операцию. Обьём - 3 шунта, пластика ЛЖ. Вышли не плохо, на 2 тониках (дофамин с добутамином по 6 мкг). Часов через 16-17 после операциии - олигоурия до 20 мл/ч. И началось... Следует заметить, до и после операции синусовый ритм в пределах 80-90 в мин. Далее, к концу 2 суток - фибрилляция предсердий с ЧСЖ 90-135 в мин с умеренным снижением гемодинамики. Хотелось бы задать теоретический вопрос: при сохранном среднем давлении 75-85 мм. рт сб. и неправильном ритме (МА) остается ли сохранным кровоток в почках? В плане тактики понятно, как необходимо себя вести. Но, насколько пагубным для почек является та же самая МА, какая длительность пароксизмов нарушения ритма мочет привести к гипоперфузии и ишемии почек? В данном примере, перфузия почек страдала исходно и в послеоперационном периоде, по-моему, была "на волоске", любой неблагоприятный фактор мог привести к плачевным последствиям. Купировать нарушения ритма не всегда удается быстро. Может быть кто-то видел соответствующие статьи. Не думаю что данная тема нова. Заранее спасибо, коллеги.

[Евгений Хоменко]

При исходном креатинине 120-130 я бы не рискнул назвать функцию почек страдающей - вполне рутинная история. В системе Euro Score креатинин менее 200 мкмоль/л перед операцией вообще не учитывается как фактор риска послеоперационных осложнений.

Наиболее частая причина транзиторного снижения функции почек в послеоперационном периоде - снижение сердечного выброса. Что может достаточно легко маскироваться нормальными цифрами среднего АД, особенно на фоне инфузии катехоламинов. Хотя нельзя сбрасывать со счета и массу других факторов, в том числе приличное кол-во нефротоксичных препаратов, которые пациент имеет все шансы получить (например, НПВС, апротинин). Вообще механизмы здесь мне кажется достаточно универсальные - этот вопрос кстати обсуждался в этой теме:
http://thecardiacicu.com/phpBB/viewtopic.php?t=730

Роль развившихся нарушений ритма полностью на мой взгляд определяется тем как при этом изменился минутный объем и не более того. Сильно сомневаюсь, что механизмы клубочковой фильтрации и противоточного поворотного водообмена в петле Генле как-то зависят от ритмичности сердечных сокращений.

Таким образом, надо либо его измерять (СВ), либо внимательно оценивать по косвенным признакам (pH, капиллярное наполнение, температура конечностей и все тот же диурез)

Коллега, в вашей клинике какой первичный алгоритм Вы используете для повышения темпа диуреза? Что добавляете при неуспехе? И как в примере с описанной больной Вы поступили с нарушением ритма?