Расслаивающая аневризма аорты

[Sergosh]

Больная М 50 лет. Поступает с жалобами на боли в груди с иррадиацией в обе руки, боли в пояснице. Боли появились внезапно, усиливались, вызвала скорую, доставлена к нам. Из анамнеза - гипертония с высокими цифрами, препараты не принимает. Обективно (особенности) - в сознании, адекватна. АД 260/130. Вес 140 кг Рост 170 см. На ЭКГ - перегрузка левого желудочка.

Экстренное Эхо - признаки расслоения аорты, предположительно от левой подключичной артерии до бифуркации. Экстренный допплер ветвей аорты - острая окклюзия левой общей подвздошной артерии (во время процедуры больная отмечает появление сильных болей в левой ноге, нога на глазах бледнеет) Хроническая окклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа 60%. Больная экстренно берется в операционную на тробэктомию - безрезультатно. Зонд проваливается до грудного отдела аорты, но кровотока нет.

На утро - больная экстубируется, нога бледная, холодная, пульсации нет. Жалобы на интенсивные боли в ноге. Устанавливается эпидуральный катетер для обезболивания. По стечению обстоятельств, накануне выходит из строя ангиографическая установка, однако больная берется в рентген-кабинет для аортографии в полевых условиях. На аортографии - расслоение аорты 1 тип по Дебейке, БЕЗ ДИСТАЛЬНОЙ ФЕНЕСТРАЦИИ. Острая окклюзия подвздоных артерий с обеих сторон, почечной артерии слева.

Собирается консилиум. Решение (согласованное с родствениками) - ампутация левой ноги при появлении показаний (P.S. Операции по поводу таких аневризм у нас не проводятся, больная нетранспортабельна). На следующие сутки нога в контрактуре, ампутацию не выполняют ввиду нецелесообразности (надо удалять сустав и полтаза, к этому времени и правая нога побледнела - и ее отрезать). В итоге больная умирает ночью от полиорганки и интоксикации.

Хирурги обдумывали вариант создания дистальной фенестрации, возможно - транслюминально с помощью биопсийных щипцов. попытка фенестрации открытам способом отвергнута из-за высокого риска смерти на столе.

Вопрос: Хирургическая тактика в этой ситуации? Есть ли работы по фенестрации транслюминальным способом? Напомню, больная умерла от гангрены левой ноги, аневризма не порвалась. какие еще были варианты спасения (обеспечения кровотока в ногу?)

[Alexey Dyachkov]

Экстренное Эхо - признаки расслоения аорты, предположительно от левой подключичной артерии до бифуркации. Экстренный допплер ветвей аорты - острая окклюзия левой общей подвздошной артерии (во время процедуры больная отмечает появление сильных болей в левой ноге, нога на глазах бледнеет) Хроническая окклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа 60%. Больная экстренно берется в операционную на тробэктомию - безрезультатно.

На тромбэктомию?

Операции по поводу таких аневризм у нас не проводятся, больная нетранспортабельна)

Она поступила, перенесла попытку тромбэктомии и была экстубирована - провела до момента экстубации около суток (т.е. была относительно стабильна) - может всё-таки можно было перебросить куда-нибудь ?

[Евгений Хоменко]

АД 230/130! Без лекарств. Расслоилась аорта. Причем до самых штанов. Даже если бы у Вас была возможность сразу сделать полный диагноз и операцию, то поправляются не все. А по прошествии двух суток - это все равно как пытаться спасти после разможжения головы бетонной плитой.

К сожалению ангиография на сегодня один из самых малоинформативных методов исследования при расслоении. В сравнении с ЭХО и КТ, тем более МРТ.

Если нет дистальной фенестрации скорее всего все что ниже дуги в ложном просвете через сутки-двое уже тромбировано, и если расслоение действительно из восходящего отдела, тем более, поскольку уже не хватит пропульсивной энергии, чтобы туда как-то проталкивать кровь через зону проксимального надрыва, даже при АД диаст. - 130, которое наверное реально подснизили.

Видимо, в данной ситуации единственный шанс был в классической операции с колес, без ангиографии с ТЕЕ в операционной.

В условиях такого дефицита ресурсов, единственный альтернативный вариант - открытая ревизия брюшного отдела аорты с поиском решений по ходу дела - дистальная фенестрация с эвакуацией огрмного количества тромбов из ложного просвета, как дистально, так и проксимально. Не уверен что где-либо кто-то делился таким опытом.

[Sergosh]

Переправить больную с слоящейся аневризмой и критической ишемией ноги в Москву или Питер сложно по организационным причинам, да и не взял бы ее никто.

[Sergosh]

АД 230/130! Без лекарств. Расслоилась аорта. Причем до самых штанов. Даже если бы у Вас была возможность сразу сделать полный диагноз и операцию, то поправляются не все. А по прошествии двух суток - это все равно как пытаться спасти после разможжения головы бетонной плитой.

К сожалению ангиография на сегодня один из самых малоинформативных методов исследования при расслоении. В сравнении с ЭХО и КТ, тем более МРТ.

Если нет дистальной фенестрации скорее всего все что ниже дуги в ложном просвете через сутки-двое уже тромбировано, и если расслоение действительно из восходящего отдела, тем более, поскольку уже не хватит пропульсивной энергии, чтобы туда как-то проталкивать кровь через зону проксимального надрыва, даже при АД диаст. - 130, которое наверное реально подснизили.

Видимо, в данной ситуации единственный шанс был в классической операции с колес, без ангиографии с ТЕЕ в операционной.

В условиях такого дефицита ресурсов, единственный альтернативный вариант - открытая ревизия брюшного отдела аорты с поиском решений по ходу дела - дистальная фенестрация с эвакуацией огрмного количества тромбов из ложного просвета, как дистально, так и проксимально. Не уверен что где-либо кто-то делился таким опытом.

Рассматривали возможность ревизии брюшного отдела на утро через 12 часов после начала заболевания, однако отказались из-за высокого риска и в надежде, что удастся ограничиться высокой ампутацией. Когда уже сформировалась контрактура, стало ясно, что нужно ещё и полтаза убирать.

[Евгений Хоменко]

Рассматривали возможность ревизии брюшного отдела на утро через 12 часов после начала заболевания, однако отказались из-за высокого риска и в надежде, что удастся ограничиться высокой ампутацией. Когда уже сформировалась контрактура, стало ясно, что нужно ещё и полтаза убирать.

Да уж, тут разве что порекомендовать такую операцию:
http://en.wikipedia.org/wiki/Hemicorporectomy