миорелаксанты

[michail77]

Вопрос, наверное, глупый, но тем не менее. Какими релаксантами вы пользуетесь на АКШ, есть ли принципиальная разница в выборе миорелаксанта-рокуроний, тракриум, ардуан. Если пользуетесь рок, тракриумом-используете ли вы TOF-? есть ли необходимость переходить с копеечного ардуана на дорогой рокуроний и, чуть менее дорогой, тракриум?
Поясню: в больничке навязывают использовать на АКШ (дорогостой) закупленный рокуроний, но я чегой то побаиваюсь им пользоваться-без TOFа.
На БАБШах и пластиках работал и без TOFа, тракриумом/эсмероном-супер, очень понравилось, но там и ситуация другая....Напрягает мысль-как дозировать/расчитывать дозу на АИКе,да и по прочтению руанеста-д-р Кривский-не в восторге от рокурония, привел достаточно большую статистику с анафилаксией на миорелаксанты...
Заранее благодарен.

[Alexey Dyachkov]

Кардиохирургические операции обычно долгие, поэтому особого смысла использовать релаксанты промежуточного действия по времени (рокурониум), честно говоря не вижу. Ардуан или панкуроний, на мой взгляд, вполне подходящие препараты

[michail77]

Во, спасибо. у меня в практической кардиоанестезиологии Хенсли нарисован-рокурониум и цисатракуриум, а реально там как?испльзуют их или панкурониум?

[Alexey Dyachkov]

В кардиохирургии - панкурониум. На общехирургических - рокурониум или векурониум. Иногда по показаниям цисатракуриум. Сукцинилхолин в дефиците - у всех свои заначки

[michail77]

Спасибо за ответ.

[Евгений Хоменко]

ардуан вполне годен, если речь не идет о прогнозируемой трудной интубации.
эсмерон, если не уверены, ставьте на инфузию после интубации (смотри инструкцию вкладыш), в среднем 0.5 мг/кг/час и TOFа не надо. Хотя для таких операций это явно не оправданный расход финансов, что впрочем, характерно для администраторов родом из совковой системы.

[michail77]

преоксигенация-фентанил-тиопентал/пропофол-листенон-дышу-лидокаин-спрей на связки-дышу-интубация-аускуация-капнограф-ардуан.
может не совсем верно,но так научили...если есть поправки-рад буду услышать.

[Alexey Dyachkov]

Листенон, конечно правильно, в плане возможных трудностей при интубации, однако у тяжёлых больных, наверное не стоит.

Здесь, если нет проблем с ДП, сразу вводят пакурониум. В ЛОКБ использовали ардуан. То есть, на самом деле, не сразу. Сначала, ещё до введения гипнотика вводят "прайминг-дозу" (тоже на самом деле индивидуально, кто вводит, кто нет), где-то 1/10 от основной, минут через 3-5, когда пациент уже заснул после гипнотика, - оставшаяся доза.

[Евгений Хоменко]

Я обычно делаю так (если в спокойных комфортных условиях)
-преоксигенация
- спрей на корень языка
-1 мг ардуана (прайминг доза или прекураризация - меньше выражена фентаниловая ригидность + быстрее схватывает основная доза)
- гипнотик-фентанил
- больной уснул - остатки ардуана (обычно суммарная доза 8-12 мг в зависимости от веса - если нет задержек хватает до конца операции)
- добавляю фентанил по гемодинамике, некоторым особо крепким пары севорана квантум сатис
- через 3 минуты - интубационные условия (если севоран не ингалировал, а гемодинамика хорошая и пациент гипертоник или с хорошей фракцией выброса - перед ларингоскопией делаю болюс пропофола)
-спрей на связки -> труба

Для большинства пациентов считаю лучшим препаратом гипнотиком тиопентал - самая мягкая индукция при хорошей титрации

[Ярослав Липатов]

А как вы относитесь к нимбексу, он же цисатракурий безилат?

[Alexey Dyachkov]

Нимбекс хорош тем, что распадается в плазме. Применение - у пациентов с печёночной или почечной недостаточностью.

[Anatoly Chernov]

У меня так, опять же в спокойных условиях:
- Преоксигенация
- Перед установкой артериальной линии - фентанил 100мкг
- Если нет причин думать о сложной интубации - ардуан 6-8 мг (8 если 90-100 кг)
- Еще фентанил 200 - 300 vru
- Дробно начинаю давать Пропофол по 20 - 25 мг (Примерно 75-100 мг) больной начинает кунять
- Даю 25 мг Кетамина следом Дитилин
- при необходимости непосредственно перед ларингоскопией еще пропофол 20 мг
- Интубация
- Центральные вены, как правило 2
- Фиксация трубки
- Перед укладываением на валик еще 20 мг Пропофола
- Перед разрезом еще фентанил 100-200 + Севоран

Как правило на off-pump больше Ардуана не требуется, Севоран хорошо расслабляет, если ИК при нормотермии - тоже не требуется, если гипотермия - после начала + 2 мг ардуана, При длительных может потребоваться еще 2 -1 мг

Остатки Кетамина из ампулы при off-pump по 25 мг на флакон в составе инфузии, при ИК - в контур после начала ИК

[Gusev Juriy]

У меня так, опять же в спокойных условиях:
- Преоксигенация
- Перед установкой артериальной линии - фентанил 100мкг
- Если нет причин думать о сложной интубации - ардуан 6-8 мг (8 если 90-100 кг)
- Еще фентанил 200 - 300 vru
- Дробно начинаю давать Пропофол по 20 - 25 мг (Примерно 75-100 мг) больной начинает кунять
- Даю 25 мг Кетамина следом Дитилин
- при необходимости непосредственно перед ларингоскопией еще пропофол 20 мг
- Интубация
- Центральные вены, как правило 2
- Фиксация трубки
- Перед укладываением на валик еще 20 мг Пропофола
- Перед разрезом еще фентанил 100-200 + Севоран

Как правило на off-pump больше Ардуана не требуется, Севоран хорошо расслабляет, если ИК при нормотермии - тоже не требуется, если гипотермия - после начала + 2 мг ардуана, При длительных может потребоваться еще 2 -1 мг

Остатки Кетамина из ампулы при off-pump по 25 мг на флакон в составе инфузии, при ИК - в контур после начала ИК

Винегрет какой-то. А попроще нельзя?

[Anatoly Chernov]

Винегрет какой-то. А попроще нельзя?

Предложите?

[Gusev Juriy]

Я обычно делаю так:
После поступления пациента в операционную налаживается мониторинг ЭКГ и начинается ингаляция О2 через маску.
Далее устанавливается в/в катетер (16-20G) в зависимости от размера вены.
Затем артериальный катетер 20G, как правило, в правую лучевую артерию.
Накладываются пульсоксиметрический и температурный датчики.
Потом переходим к индукции анестезии. Обязательно улучшенное положение Джексона.
Начинается преоксигенация 100% О2. Лидокаин на корень языка, если не забуду.
Если не предвидится проблем с вентиляцией, использую следующую схему:
В/в вводится ардуан 1 мг (в этом случае после введения основной дозы релаксанта эффект наступает быстрее).
Фентанил 200-300 мкг в зависимости от веса и состояния пациента.
Далее любой гипнотик (пропофол, реланиум, дормикум, тиопентал) в зависимости от того, что дает аптека.
Важное условие - препарат должен вводиться дробно, небольшими порциями. Каждый раз необходимо оценивать сознание и присматривать за давлением.
Как только контакт с пациентом потерян, ввожу оставшийся ардуан, как правило, 7 мг. Если давление позволяет, добавляю небольшую дозу гипнотика (например, пропофол 20-30 мг, дормикум 2-3 мг).
Воздуховод, принудительная вентиляция.
Если давление снижается плохо, то ингалирую севоран. Желательно, чтобы систолическое давление перед интубацией было ниже 110 мм рт.ст.
Через 2-3 минуты после введения ардуана делаю интубацию.
Далее ингалирую севоран, по мере надобности добавляю фентанил, ардуан. На ИК в/в инфузия гипнотика.
Далее закрепляется интубационная трубка, устанавливается желудочный зонд и в/в катетеры (двухходовый и интродьюссер) во ВЯВ справа.

Анатолий, плохо понимаю зачем Вы вводите дитилин после в/в введения такой дозы ардуана?
Для чего используете кетамин, неужели мало пропофола с фентанилом? Не проще ли добавить севоран?
Почему не вводите бензодиазепины перед кетамином?
Зачем перед постановкой артериальной линии вводить фентанил? Используйте премедикацию бензодиазепинами и лидокаин местно.