инотропы

[michail77]

Доктора, позвольте спросить, может кто знает, где найти информацию по инотропам. Какие-нибудь обзоры, использование в различных областях хирургии, конечно, больше всего интересует в сосудистой и кардиохирургии. Что предпочтительней, на что ориентироваться в выборе препарата, начальные дозы, с чем комбинировать, какие ждать "сюрпризы", и "как лечить леченое"...... Мои коллеги придерживаются мнения, что доп(фа)мин в 99% спасет любую ситуацию, и дофамин у нас превалирует в назначениях. Норадреналина (агетан который) у нас нет и не будет, отечественный норадреналин я не нашел. Мезатон - иногда я пользую на АКШ на ИК, в остальном на периоде отхода с ИК - добутрекс.
А вообще интересует, может кто адреналином широко работает (какое то предубеждение на адреналин существует...типа, если адреналин пошел, то все...готовь тапки). Буду премного благодарен.

[Евгений Хоменко]

В России в подавляющем большинстве учреждений подходы к терапии очень перекликаются с состоянием дежавю, т.е. адекватно воспринимается то, что где-то когда видено, а то что относится к категории жамевю, т.е. никогда не виденного, с большой вероятностью будет отторгаться...

обоснований выбора конкретного препарата с элементами доказательной медицины очень много..например:
epinephrine after cpb

адреналин такой же препарат как и все остальные, каждый из которых при монотерапии имеет свои плюсы и минусы, которые следует учесть при введении, собственно и все.
никакого волшебства или сатанистского начала в нем нет (людей склонных к категоричным заявлениям типа: "только так и никак иначе". лучше воспринимать с долей иронии и со здоровым скепсисом, потому как слишком мало мы знаем про организм, чтобы был только один способ положительно повлиять на какой-то процесс)

на мой взгляд - адреналин это оптимальный препарат первой линии при необходимости назначения катехоламинов (лучшее соотношение цена/качество и эффект/побочный эффект)...
отсутствие норадреналина вполне покрывается комбинацией адреналин/мезатон, при этом можно раздельно регулировать инотропный (адреналин) и вазопрессорный компонент (мезатон),
основная задача - уйти от комбинации и градуально отлучить от одного препарата..

еще вопросы, пожалуйста..

[michail77]

Спасибо. Буду работать над переводом, попробую поработать самостоятельно, коллеги посматривают с усмешкой...

[Евгений Хоменко]

поделитесь подробностями:
как инфузируете катехоламины - разведение, дозы, если комбинируете, то что и с чем?

коллеги напрасно посмеиваются, это недвусмысленно говорит о слабом уровне.. и невысоком интересе к своему занятию.

кстати, а "практическая кардиоанестезиология" вас не устроит?
еще бы порекомендовал обсуждения:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=26612

viewtopic.php?t=674

viewtopic.php?t=797

[michail77]

ну с адреналином-понятно, самому боязно было, щас попробую. в основном- дофамин 200 мг на 50,0 физа и инфузоматом давил, доза- по клинике и АД. При высокой частоте комбинировал с мезатоном, там правда брал 50 мг на 50,0 (мне так легче считать ), ну и в зависимости от пациента- нитраты...так же инфузоматом.
пару раз пользовался левосименданом у пациентов с ИМ, тяжелой сердечно недостаточностью- комбинировал с дофамином (200 мг/ 50,0) от 3 до 10 мкг/, а симдакс от 0,05 до 0,15 мкг..(как то странно у нас, можем по модернизации купить симдакс за 28 рублей и не можем норадреналин....)
часто приходится работать комбинацией дофамина с нитро у пациентов на БАБШ (эпидура наропином + ИВЛ сон и релакс).

[michail77]

Ну вот и попробовал адреналин....и свой выделил...
Пациент-мужчина, 58 лет, рост 178, вес 110 кг. Плановая операция БАБШ, интраоперационно выясняется - разрыв аневризмы брюшого отд аорты, инфраренально. (на КТ без признаков разрыва).
В операционной на столе: ад 150 и 75, чсс 78 в мин.(адаптирован к 160-170 мм рт ст), эпидуральный катетер Th 9-10, загрузка наропином 0,75 14 мл, ад 105 и 60, чсс 63 в мин. SpO2 96-98 %. отмечает гипостезию от сосков до колен через 15 мин. Подключаю адреналин 0,01-0,03 мкг/кг/мин, ад 120/70 чсс 67 в мин. 02 маской-фентанил-тиопентал 1%-листенон-лидокаин на связки-02 маской-интубация-тракриум перфузором. Назогастральный зонд, ад 120/75 чсс 70 в мин. далее севоран, МАК 1.2 низкопоточная. Разрез и выделение - гемодинамика без особенностей, дробно фентанил в/в. пережатие с техническими трудностями выше чревного ствола...далее- кровотечение (прошивание всего, что видно и откуда кровит...) суммарно 3-4 литра(банка отсоса и салфетки) + гематома; объемы в/в- всего 6850 (кристаллоиды+СЗП 1500,0 + Эр взвесь 1450,0 в операционной). Пережатие аорты 40 минут. АДсистолическое почти 2 часа 60-80 мм рт ст, чсс- 52-90 в мин.на фоне комбинации адреналина с мезатоном. (адреналин до 4 мкг/кг/мин, мезатон 0,5 мкг/кг/мин.) После отжатия аорты и пуска кровотока- ад 85-90/ 40-50 мм рт ст. мочи - 350 мл. В ОРИТ- гемоглобин 75 (исходно 150 г/л), гематокрит 29%.ПТИ 68, Фибриноген 2,39; МНО 1,63; АЧТВ 57; вр сверт более 18 минут. в течение 3-5 часов ушли сначала с адреналина, затем с мезатона. еще кровь 1700,0 и СЗП 1600,0. Ночь- без инотропов. Газы крови - pH 7,01 BE -12,1 электролиты в норме. газы- pCO2 59,2 pO2 48,3. ИВЛ до утра, тиопентал + релаксанты+опиоиды в/в. Утром: Гемоглобин 109, ер 3,2 гемтокрит 32. мочи 1450,0, появилась гематурия. ПТИ 70; МНО 1,54; фибриноген 3,04 АЧТВ 28; вр сверт 5 мин. Участки нарушения микроциркуляции на коже живота и н/к, бранши функционируют, почечный кровоток справа определяется четко. креатинин/мочевина 300/15,9. перистальтика вялая, гемодинамику держит сам. На ИВЛ, к утру BE -7,6 pH 7,18 Вот теперь сижу и думаю, где я облажался??? Что не так сделал? Мож и вправду надо было начинать с дофамина, как меня пинали, говорили ж мне: адреналин идет только у умирающих пациентов, а уж на плановую то операцию-"опыты на животных"... жду порицания коллег (гелаплазму лил...сел-сейвер не собрали....и тд и тп...). Эт так, к слову. Во время операции кожа и видимая слизистая были довольно розового цвета, что меня смущало..., пару раз пропадала пульсоксиметрическая кривая, но быстро восстанавливалась...зрачки чуток поползли на фоне низкого ад и увеличения дозы адреналина, мочи в операционной всего 350... в правду сказать, что на шипенье хирургов (все идет не так, кровопотеря большая, ДВС развивается...) отнекивался, что "адреналина ведро идет..." их это успокаивало, только не договаривал, что и моего адреналина то же. короче, анесты виноваты..собственно, не отказываюсь от доли своей вины...

[Alexey Dyachkov]

Может дело не в адреналине, или не только в нём?

1. Операция сама по себе была не маленькой - делали ли что-нибудь с почечными артериями/давили ли на почки/мочеточники? Что с левой почечной артерией?
2. Объём инфузии и трасфузии при такой кровопотере представляется несколько недостаточным. Селл-сейвер надо было использовать.
3. Определялись ли газы/гематокрит в операционной?
4. Предполагаю, что гипоксемия/гиперкапния в ОРИТ была скорректирована.

Касательно эпидурального катетера - может не стоило его использовать с самого начала, предполагая большую кровопотерю - расслоение как никак - возможно он усилил гипотонию.

Если думать, что гипотония обусловлена кровопотерей - надо возмещать, если симатической блокадой - мезатон, дозировка в 0.5 мг/кг/мин не такая уж высокая.

Проверили ли сердечные ферменты/ЭКГ после операции?

Сейчас какая основная проблема?

[Евгений Хоменко]

Адреналин сам по себе тут ни при чем, просто он тут не должен был преобладать, поскольку сердечной слабостью в этой ситуации и не пахло...

Давление было инвазивное?

Сразу оговорюсь в данном случае гипотензия маловероятно была вызвана сердечной недостаточностью на фоне например инфаркта миокарда. ПОэтому в первую очередь следовало использовать объем (кстати сколько периферических катетеров и какого калибра обычно ставите на АББШ) и вазопрессоры (1. мезатон 2. норадреналин, при низкой ЧСС возможно допамин был бы лучше - но исходно она обусловлена в большей части симпатической блокадой от эпидуральной блокады)

т.е. перед тем как что-либо ставить просто для "подъема АД" желательно примерно обдумать чем вызвано снижение. Адреналин - в первую очередь инотропный препарат и начав его на фоне гиповолемии Вы просто усиливаете контрактильность миокарда, т.е. сердце выкачивает остатки объема из желудочка, после чего гипотензия может усугубиться поскольку в полостях нет достаточного количества диастолического объема (не притекает столько сколько выбрасывает) из которого можно генерировать ударный объем, следующий Ваш ход в такой ситуации - повысить дозу того что начали инфузировать - пока не начнется преобладание вазопрессорного эффекта - это ведет к инфузии высоких доз катехоламинов....


Мне кажется что на операцию с предполагаемой большой кровопотерей эпидуральный катетер хорошо оставить для аналгезии в реанимации и ввести в него что-то уже в конце операции когда все хорошо...
а так эпидуральная блокада на фоне кровотечения - лишние геморрои по поддержанию АД на фоне гипотензии и брадикардии.

адреналин до 4 мкг/кг/мин, мезатон 0,5 мкг/кг/мин

адреналин в такой дозе - при том что в обычном диапазоне - 0.03 - 0.1 мкг/кг/мин - может вызывать нарушения периферического кровообращения и инфаркты органах, как впрочем и допамин и все остальные...
доза мезатона - почему-то минимальная...

[michail77]

да уж, действительно, не маленькая. Ни кто не предполагал, что объем операции измениться и пережиматься придется так высоко...
Перидуральный катетер на БАБШ (и только!!!), обычное дело, хирурги вообще удивились, что пациент интубирован. значительная часть БАБШ проходит ТОЛЬКО на эпидуре и сам дыхе. Сам стараюсь всех пациентов интубировать. В реанимации, пациент получил помимо крови и плазмы, еще 4 литра жидкости. Гипоксемия скоррегировали, почему то непросто оказалось это сделать...Селл-сейвер - аппарат стоит, расходки нет...и, вероятно, долго еще не будет. Хирурги говорят, что ни с почечными артериями, ни с мочеточниками, ни чего не делали...не верю я им. Газы и гематокрит начали меняться с момента пережатия аорты, совсем плохо стало после открытия бранш, к этому моменту почти струйно лил кристаллойды в 2 вены. У наших было принято вообще всю гипотонию (на БАБШ) коррегировать только объемом, без использования тоников, а тут я решил "эксперементировать"адреналином, а потом еще и мезатоном.
Тропонины отрицательные, ЭКГ - с признаками субэндокардиальной ишемии и неспецифической внутрижелудочковой блокадой. К утру после операции все вернулось к исходной картине.
На утро проснулся, общался кивками головы, помогал перестилаться, "ерзал"в поисках удобного положения в постели. На сегодня:по монитору за сутки-эпизоды неправильного трепета, с гипотонией. Купировано ЭДС. Загружен медикаментозно, из-за нарастающей гипоксемии. Справа в н/б резко ослабленное дыхание. На R-гр клетки, справа в н/о похоже на пневмонию, подчеркнута междолевая.
Гем- 99, Гематокрит 39, Ер - 3,7 К - 4,02, Креатинин/мочевина 730/27 начали диафильтрацию. Кишечник замолчал (пережимались высоко, нет ли там еще и тромбоза ).
Далее, инвазивного АД не небыло. Обычно на БАБШ (мне так привычнее) ставим один, G 18. У нас было G 18 2 катетера. ЧСС 52- самое низкое, изучил все его ЭКГ, там на бблокаторах, и ЧСС 50-52 в покое. Я не расценил такую ЧСС, как критическую. (рядом всегда набор для ВрЭКС).
Далее

"т.е. перед тем как что-либо ставить просто для "подъема АД" желательно примерно обдумать чем вызвано снижение. Адреналин - в первую очередь инотропный препарат и начав его на фоне гиповолемии Вы просто усиливаете контрактильность миокарда, т.е. сердце выкачивает остатки объема из желудочка, после чего гипотензия может усугубиться поскольку в полостях нет достаточного количества диастолического объема (не притекает столько сколько выбрасывает) из которого можно генерировать ударный объем, следующий Ваш ход в такой ситуации - повысить дозу того что начали инфузировать - пока не начнется преобладание вазопрессорного эффекта - это ведет к инфузии высоких доз катехоламинов.... "

Согласен, но до пункции перид пространства, в пациенте было уже 1500 мл (1000 стерофундина, 500 гелоплазмы), наливаем стандартно перед перидуральной. Возможн, действительно, маловато.
У нас принято (в чужой монастырь со своим уставом...) и меня так научили тут же, вести БАБШ на эпидуральной анестезии. Схема такова: в предоперационной пунктируется периферическая вена, "наливается" 1-1,5 литра объема, далее пунктируется перидуральное пространство, тест-доза лидокаином, далее наропин. Укладывается пациент на операционный стол, иногда седируется и кислород в нос...доливается на операции еще 2-3 литра (включая плазму и кровь). Температура таких больных , когда приезжаютв ОРИТ 33-34 гр. Доступ - по Робу. У нас лапаротомия была.
И еще, отмечаются эпизоды повышения АД до 170 мм рт ст, и снижения до 80 мм рт ст.без, казалось бы, видимых причин, не могу найти разумного объяснения.
Прошу прощения, ну уж очень хотелось бы разобраться. Понимаю, что проблема то не в адреналине и не в мезатоне, но вот посоветоваться с кем то надо, со стороны. Может кто то работает на аорте, что то посоветует, куда сунуться, что почитать...

[Евгений Хоменко]

Перидуральный катетер на БАБШ (и только!!!), обычное дело, хирурги вообще удивились, что пациент интубирован. значительная часть БАБШ проходит ТОЛЬКО на эпидуре и сам дыхе.

Наверное если у них как-нибудь пациент кашлянет так основательно во время шитья анастомоза на аорте - и вдруг рана начнет заполняться кровью, они совсем не удивятся..

[michail77]

если блок довольно высокий, пациент не кашляет....обычно дремлет, иной раз и без седации. Почему собственно я их начал интубировать. Предполагаю, что нормально продышаться пациент не может и задолженность по кислороду сильно возрастет уже к середине операции. Проще заинтубировать и провести на тракриуме и севоране, согрев в ОРИТ, экстубировать. Потому что начинают дрожать, долго согреваются, АД задирается. А так- мило дело, привез в ОРИТ, согрел, релаксанты остановил, затем экстубировал. И гемодинамически стабильнее и по газам крови весьма приемлимо, и дренажи суше.

[michail77]

т.е. перед тем как что-либо ставить просто для "подъема АД" желательно примерно обдумать чем вызвано снижение. Адреналин - в первую очередь инотропный препарат и начав его на фоне гиповолемии Вы просто усиливаете контрактильность миокарда, т.е. сердце выкачивает остатки объема из желудочка, после чего гипотензия может усугубиться поскольку в полостях нет достаточного количества диастолического объема (не притекает столько сколько выбрасывает) из которого можно генерировать ударный объем, следующий Ваш ход в такой ситуации - повысить дозу того что начали инфузировать - пока не начнется преобладание вазопрессорного эффекта - это ведет к инфузии высоких доз катехоламинов....

Я правильно вас понял, что адреналином, в первую очередь, необходимо пользоваться у пациентов с миокардиальной недостаточностью (после плегии, ИК, и т.д.), когда объем явно в +.

[Евгений Хоменко]

Я правильно вас понял, что адреналином, в первую очередь, необходимо пользоваться у пациентов с миокардиальной недостаточностью (после плегии, ИК, и т.д.), когда объем явно в +.

именно.
правда хочу заметить, что после плегии и ИК не обязательно должна развиваться миокардиальная слабость..

[michail77]

я в смысле-при нарушении контрактильных свойств миокарда. ИК, плегию привел как пример. Спасибо.

[michail77]

Нашел на просторах инета:
Э.М. НИКОЛАЕНКО
ИНОТРОПНЫЕ И ВАЗОАКТИВНЫЕ
СРЕЛСТВА В РЕАНИМАТОЛОГИИ И
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.
Адреса, откуда скачал в личное пользование, разумеется, не помню. Материал, как мне показалось, интересный.