АКШ у пациента с ожирением 3 ст

[michail77]

Доктора, нужен совет.
Пациент мужчина, 35 лет. в анамнезе 2 ИМ (2006 и 2011), с Q по нижнебоковой. Н2А, ГБ 3,4 риск, СД 2 тип, Ожирение 3.
Масса 147 кг, рост 171 см.
На КГ- стеноз ствола 80%, Устье ПКА 75%, ОА 70%.
ЭХО КГ : ЛЖ 6,4 см, МЖП 12, ЗС 12. ФВ=42%, клапанной патологии нет. гипо,-акинез нижней, боковой стенок, верхушки.
Ангины за 6 мес- нет, на пролонгированных нитратах, блокаторах Са, Б-блокторах, иАПФ. Сахара 6,7-10,2.
Операция предстоит во вторник. Заказал бронхоскописта на интубацию, а вот на экстубацию...готовлю трахеостомический набор..
Советов хочу по каждому этапу операции!!!!

[Евгений Хоменко]

все будет хорошо! пусть хирурги готовятся лечить рану...

[Alexey Dyachkov]

Можно подумать о предварительной установке эпидурального катетера для возможно ранней мобилизации... То есть сегодня. Так или иначе будет необходим очень хороший болевой контроль после операции без респираторной депрессии, если есть вв парацетамол, можно использовать.

Преоксигенировать в полусидячем положении, несколько минут. Бронхоскоп может и не понадобится, но конечно хорошо его иметь.

Дозировка препаратов - не в расчете на реальный вес, а меньше, правда нет реальной формулы насколько.

Вести на чистом кислороде для профилактики раневых инфекций. Антибиотики в расчете на вес в пределах 60 минут от разреза. Контроль сахара.

Основной целью будет ранняя экстубация и мобилизация в кресло. Может понадобиться неинвазивная респираторная поддержка. Безусловно при этом нужен корсет на грудную клетку.

Пока больше ничего в голову не приходит,
Напиши, как прошло.

[michail77]

Эпидуру на торакальные операции никто ни когда не ставил у нас (так что, нет опыта).
парацетамол поищу (сомневаюсь, что есть в отделе. сам ни разу не видел), могу только использовать ксефокам (лорноксикам)по 8 мг или нимесулид 100 мг.
по препаратам - думаю, в пределах обычных дозировок, ( по иАД, ЧСС).

антибиотики- у нас в отделе принят цефтриаксон.смотрел по рекомендациям - там цефазолин???(может не туда смотрел.....)
вот с ранней экстубацией...прям страшно.
меня вообще пугает такой вес- как добраться до вен и артерий, как заваливать стол по сторонам....на ИВЛ аппарате( драгер примус) вес максимум выставлен 120 кг...
мой рекорд 132 кг пациент- там такая морока была по параметрам ИВЛ, пришлось ориентироваться на выдыхаемый С02.

[Alexey Dyachkov]

Не могу ничего сказать про ксефокам. по поводу нимесулида - двойственная информация - лучше на желудок, но чаще инфаркты - это при длительном применении.
Цефазолин - обычный профилактический антибиотик. Цефтриаксон тоже ничего

Вены и артерии можно с помощью ультразвука

Может понадобиться pressure control ventilation.

[Alexey Dyachkov]

Экстубация - разумеется при выполнении критериев. Если интубация не была сложной - всегда можно вернутся обратно. Если была - можно оставить тонкий проводник (если есть в наличии)

Что касается параметров вентиляции - никогда не выставлял их по весу с помощью аппарата ИВЛ - всегда какие-то начальные установки типа До 600 мл, ЧД 10, а дальше уже по EtCО2 / газам крови.

[michail77]

Уф. Даже не ожидал, что так пройдет! На интубации рядом стоял эндоскопист, к счастью, его услуги не понадобились. Удивительно, но интубация - "слету". ИВЛ - по объему дышал, подобрал параметры по выдыхаемому С02. Артерия- без проблем, а вот подключки - несколько с затруднением, но с "одного вкола" - не всегда бывает у субтильных то клиентов, а тут...
Без кардиотоников, электродов и прочего. Вывезли в 14:35, экстубировал в 19:45, перевел на CPAP. Мужик спокойно все перенес-ни каких гемодинамических "свечек", ровно и стабильно. Утром затянули в корсет, посадили, накормили завтраком; после передышки поставили на ноги, походили вокруг кровати.
хирургам придется туго - покромсали ребра на стернотомии, делали пластику, как теперь заживать будет, даже не знаю.
Спасибо, за советы, + 100. Очень помогли.

[Alexey Dyachkov]

Отличная работа. Поздравляю!
А почему подключички а не ярёмки - просто традиционно так принято?
Если будут какие-то осложнения в дальнейшем, пиши.

[Евгений Хоменко]

У таких парней есть один приятный момент - обычно они не кровят, в остальном конечно это стресс, что очень хорошо ощущается когда все благополучно закончилось.
судя по результатам все было довольно грамотно

[michail77]

Подключки- пациент представлял "головогрудь-брюшко", никаких анатомических ориентиров; прощупать ключицу можно было только если оттянуть грудь, ультразвука для катетеризации сосудов у нас не предусмотрено. Действительно, по дренажам, порядка 250-300 мл к утру, за следующие сутки, около 100 мл сукровицы.