Тактика при аритмии

[Anatoly Chernov]

Интересно мнение коллег
Пациент 64г 9.07 оперирован. Протезирование АоКлапана по поводу дегенерации, недостаточность 2-3ст. Сердце огромное, сократимость чуть снижена EF 48% исходно полная блокада левой ножки. Прошел без особенностей, 24 часа в реанимации
Через 3 дня - ухудшение, по US и агиографии - недостаточность 3-4, параклапанная фистула, реоперирован, фистула устранена.
Пережатие аорты 78 мин, сердце завелось спонтанно, но с фибрилляцией предсердий, разрядом восстановлен регулярный ритм, однако отключениие от ИК с 3-й попытки, в связи с чем длительность ИК 180 мин
Доставлен в РО вентиляция до утра BiPap - CPAP Peep +7 FiO2 30%
Экстубирован, микродозы адреналина отключены (0,02 мкг/кг/мин) чсс 85 ЦВД +150 АД 112-115/70
Через 2 часа ритм сорвался мерцательная тахи до 118-130 в мин, ЦВД + 230 АД 95- 105/70 Дыхательного дискомфорта нет

Что бы вы посоветовали в такой ситуации?
Насыщение Дигоксином, диуретики, б-блокеры, кордарон, Электрокардиоверсия?

[Alexey Dyachkov]

Консультацию кардиолога

Если раньше пароксизмов не было, неплохо было бы узнать размер ЛП, чтобы примерно представить вероятность длительной сохранения синусового ритма.
Если гемодинамика стабильная, нет изменений сознания, то, в общем, на начальном этапе показаний к кардиоверсии нет
Снижение ЧСС до 90-100 с помощью метопролола/дилтиазема.
Насышение кордароном 150 мг нагрузочная доза, 1000-1200 мг в первые сутки и далее по схеме.
Если принято решение о кардиоверсии в случае неудачи с кордароном, тогда нужно ставить гепарин на инфузию для профилактики тромбов (под контролем АПТВ), либо надо делать ТпЭхо перед кардиоверсией.

Но в общем, долговременная стратегия, наверное, должна определятся кардиологом, который будет им потом заниматься.

Дигоксин - это если принято решение о нецелесообразности конверсии, для долговременного контроля ЧСС при МА (особенно, если ещё есть сократительная дисфункция)

[Евгений Хоменко]

К, Mg
Вначале уредить метопролол/верапамил -> US -> если нет кардиальных (МР, большое ЛП, рефистула) и экстракардиальных (гидроперикард) причин - кордарон для восстановления ритма

а почему- цвд 150 или 230 - это что водное? почему диуретики в числе потенциальных медикаментов?

кстати
новокаинамид в принципе с производства еще не снят и если аккуратно его вводить вполне безопасен...

[Андрей 69]

Alexey Dyachkov : Если принято решение о кардиоверсии в случае неудачи с кордароном, тогда нужно ставить гепарин на инфузию для профилактики тромбов (под контролем АПТВ), либо надо делать ТпЭхо перед кардиоверсией.

Тактика атикоагулянтной терапии перед медикаментозной и электрической кардиоверсией различаются у данного пациента?

[Alexey Dyachkov]

Ну, предполагается, что фармакологическая в течение двух дней не сработала, поэтому можно начинать антикоагуляцию и готовиться к плановой электрической - это при новой ФП.

При ФП неизвестной давности рекомендуют 3 недели до и 4 недели после фармакологической или электрической кардиоверсии

Что интересно, даже при острой ФП с нестабильностью гемодинамики - рекомендуют перед разрядом попытаться сделасть обычный гепарин ВВ, либо низкомолекулярный подкожно.

Это я здесь почерпнул:

http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@spub/documents/downloadable/ucm_427314.pdf