ФВ 30

[michail77]

Как обычно, нужна помощь, нарооооооооооооооод!!!Осмотр накануне операции.
Пациент 61 год. ИБС. Стенокардия напряжения 4 ф.к. Н2Б. Сердечная астма. ГБ 3, 4 риск. Лаун 3 кл. СД 2 тип, субкомпенсированный. Диабетическая нефропатия. ДЭП 2.
При осмотре: ангинозные боли ежедненвно, до 5-6 раз в сутки, снимает НГ. Кожа, видимая слизистая - бледная. В легких - в н/о ослабленное дыхание. Тоны сердца глухие, ритм правильный 65 в мин, АД 130/70 мм рт ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберьи, печень + 5-6 см, Отеки н/к до с/3 голени.
Просыпается по ночам с ощущением нехватки воздуха.
Гемоглобин 123, гематокрит 42%, Ер 4,2
ФВ 30 %, Окклюзия ПКА, Стеноз 80% ПМЖА, тандемные в ОА, до 60-80%. Полости расширены, а,-дискинез всех стенок.
Зачем берем в операционную сейчас?....не спрашивайте. Наше слово - всем по...ру.
В операционной - арт линия, интубация - без проблем в гемодинамике.
С первых минут - добутамин+нитроглицерин по гемодинамике; фентанил, дормикум, севоран ИВЛ и в АИК.
Динамика СТ - нет, АД ниже 100 - 110 мм рт ст не снижал, на АИК давление 60 - 75-80.
Запуск - без проблем, с АИКа сошли на удивление спокойно, поддержка 6,5 мкг/кг/мин добутамина. АД на этом фоне 100 - 115 мм рт ст. Диурез за АИК - 1600 мл, за операцию 2000 мл, всего введено в/в 1500 мл, + АИК 2200.
С АД 112/78, ЧСС 74, ЦВД 8, едем в ОРИТ (4 минуты в пути), После чего, в ОРИТ "на глазах", "обнуляется" АД, и начинает урежаться ( сразу подключили ЭКС). ЭКС вяжет, артериальная кривая - не реагирует, АД пр - 45/28....
Дальше - адреналин, норадреналин, допамин. ВАБК...
Что там вообще могло произойти?Эхо сделали - сократимости почти никакой, ФВ - 13-15 %, тампонады нет....Тромбоз шунта?Интраоперационный инфаркт? пост(РЕ)перфузионные осложнения?
Что сделал не так? Что могло произойти?

[Евгений Хоменко]

Можно сказать - бывает, хотя лично я в чудеса не верю. Если подробно проанализировать и повспоминать, то какой-нибудь косяк да находится.
Из описания вроде все так, хотя есть пара моментов, например,
Мониторинг при транспортировке какой? Как проходила транспортировка?
Зачем был нужен добутамин сразу с момента индукции? (терапия гипотензии или так "для фракции выброса")
лучевую артерию не использовали?

То что произошло скорее всего острая ишемия, причин может быть куча. Начиная от воздуха, который хоть и редко но бывает в левом желудочке после манипуляций с аортой при пережатии
далее - избыточная длина шунтов с перегибом,
материальная эмболия из аорты (бляшки в зоне пришивания проксимальных анастомозов)
тромбоз - вряд ли за такое время, для этого надо
медикаменты????
спазм артериального шунта
гиповолемия - ИВЛ во время переезда с большим пиковвым давлением или больного подключают к вентилятору с заранее выставленным ПДКВ -5 (или 15 - ошибочно) -> гипотензия,
такому пациенту достаточно схватить небольшую регионарную ишемию, чтобы изначально свалить давление, и дальше уже начинается снежный ком.

Инфаркт видимо образовался, вопрос когда. Если были реанимационные мероприятия - то фракция 13 % может быть их следствием (болюсы адреналина и высокие дозы инфузируемых катехоламинов).

Короче, можно фантазировать.

У такого пациента больше шансов восстановиться, если шунты конечно проходимы, при условии преобладания в процессе реанимации массажа, а не болюсов адреналина.

[Alexey Dyachkov]

ЭКС вяжет, артериальная кривая не реагирует - первое что приходит в голову - пустое сердце, тем более что был добутамин.
Какой был калий и кальций?
Не могло ли что нибудь типа нитроглицерина протолкнуться при транспортировке?

[michail77]

Транспортируем на АМБУшке, из мониторинга - пульсоксиметр - сатурация 95-96, пульс - 70-74.
Сразу добутамин - фентанил 0.1 вызвал снижение АД с 130 до 90 мм рт ст. Честно говоря, побоялся, что на углубление и интубацию вообще обрушится в 0.
После арт линии - интубация, АД не более 115/ и далее ровно 95 - 117/
Реанимация - массаж - практически до установки баллона, инфузия кардиотоников.
Сразу начали инфузию 750 мл желатина.
К - 3.2 Са - 1.024
Нитроглицерин - подвешен, но не вводился.
Вот думаю по поводу гиповолемии, на фоне ИК и 10 мг лазикса 1600 мл диурез.10 мг лазикса - всем стандартно даем.
Сегодня: эпилептиформные судороги (ствол? отек мозга?....)
От кардиотоников отошли, на фоне ВАБК 1:4 АД пр 130 - 140 мм рт ст.
синусовая бради - ЧСС -55-58,.

[Alexey Dyachkov]

Наверное нужно сделать КТ и ЭЭГ. Если там судорожная активность ее надо купировать. Потом можно прозвонить кору вызванными потенциалами. Через некоторое время сделать мрт.

Какие-то рефлексы есть? Что там со зрачками?

[michail77]

Купируем - тиопентал поставили (другого ничего нет),.
Реагирует на трубку, моргание глазами, за молотком не следит. с конечностей - живое.
левый глаз оперирован - зрачок изменен исходно, правый - узкий. Зрачки на свет реагируют, живая реакция.
сейчас поддерживаем АД на уровне 130-150, частоту 55-70 в мин. нормовентиляция.

[Alexey Dyachkov]

Я правильно понял, что на ЭЭГ были судороги? Тогда я бы проконсультировался с неврологами на предмет фенитоина/дилантина.
Как реагировал на боль?

[Евгений Хоменко]

Судя по скорости восстановления гемодинамики, фракция выброса уже далеко не 13% - это говорит в пользу того, что с шунтами все скорее ОК, чем нет. Видимо какая-то гипоперфузия по дороге, м.б. воздух, гиповолемия. Все что случилось - уже случилось, дальше общая интенсивная терапия состояния после реанимации, поддержание, питание, контроль судорог, контрольное выключение седации.

Пациенты все разные и если у остальных прокатывает лазикс 10 мг, а у кого-то да еще с добутамином темп диуреза в первые часы после отхода от ИК может быть очень высоким.

Такого закона нет - если фракция выброса 30%, то у больного на индукции упадет давление в ноль, если пациент до анестезии ходил по отделению и спал без добутамина, то как правило ему можно так оттитровать индукцию, чтобы не было провала гемодинамики. Ему закономерно потребуется меньше гипнотиков и опиоидов, поэтому лучше титровать сначала гипнотик, ровно пока не перестанет отвечать на вопросы, параллельно - лидокаиновый спрей на слизистую глотки и корень языка, пока не спит (это поможет не вводить много опиоида). После засыпания релаксанты и титровать опиоид, если на первый болюс 50-100 мкг выраженное снижение давления, не стоит суетится с инфузией катехоламинов, тем более такого тонкого лекарства как добутамин (основная причина - вазодилатация вследствие снижения симпатического тонуса и снижение венозного возврата - меры в порядке безвредности: тренделенбург, инфузия объема, болюс мезатона [кроме пациентов с субокклюзией ствола ЛКА]). После ларингоскопии гемодинамика обычно выравнивается, если давление 90 и выше к моменту интубации можно предварительно дать болюс еще опиоида или пропофола (быстрее распределится после того как реакция пройдет и не будет мешать поддерживать АД) если используете. У вас есть севоран, дальше пускаете пар в голову ровно столько чтобы больной спал пока его не трогают, углубление при манипуляциях по обработке поля, ног, при разрезе, стернотомии, если будет прорыв - можно тормознуть хирурга, поддать еще газу. Это доброкачественнее чем нашпиговать больного фентанилом и потом заливать его объемом и ставить пятеррочки и троечки допамина.

Тоже и при отходе с ИК. Не есть факт - если ФВ 30% (была), значит будет з....ца (зарница). Если хирурги нормально защитили и реваскуляризировали все должно быть как раз наоборот. При условии что пациент плановый и приехал в операционную не на ИВЛ с катехоламинами и задранным сегментом ST. Если сразу ставите катехоламин - вы не сможете нормально нагрузить больного объемом из АИКа. после перфузии всегда повышен фон эндогенных катехоламинов (это измеряли еще когда давали 50-100 мкг/кг фентанила) плюс ваша инфузия. сократимость растет так что вы получите нужный ударный объем при меньшем КДО, в этот момент вы логично прекратите нагружать больного объемом из аппарата, потому как у вас "хорошее" АД и ЦВД (при этом объем в крови в желудочке меньше, чем если бы вы достигали тех же цифр без катехоламина.) Далее плавно закрываете рану, пациент мочится как из ведра, эндогенный катехоламиновый фон падает, и тут уже как раз надо ехать домой. Вполне может получится ситуация когда у вас и объем ушел из русла и симпатический фон снизился -> гипотензия -> транзиторная ишемия-> поехал снежный ком. Если все происходит на глазах, то как раз может удастся поймать все пока точка невозврата еще не пройдена.

В общем я похоже начал писать книгу...пора стопориться. Короче, такой пациент имеет право на первую попытку отключения ИК без инотропов.

Кстати, про ТЕЕ мы не сказали ни слова, а ведь если бы это был воздух, то вы бы выгнали его на АИКе и не было бы всей этой пляски...

[michail77]

Не, ЭЭГ не делали. Невролог проконсультировл, фенитоин не назначил. Предложил продолжить тиопентал или оксибутират натрия...
На боль - морщился.
Невролог предположила эмболию - нашла ослабление в рефлексах и парез взора.

[michail77]

Переделали ЭХО, ФВ не назвал, не может сосчитать.
Без ВАБК АД падает до 85/.
Тренделенбурга был, мезатон тоже.
До (это 65 минут) АИК диурез 100 мл мл. За АИК - 135 минут - 1600 мл, после АИК (52 мин) - 300 мл.
Севораном пользуемся.
Отходили - на небольшой дозе добутамина, сердце наполнено прилично, понимаю, что очень субъективно и быстро преходяще, тем не менее. Очень удивило спокойный отход.....насторожило, я бы сказал.
Хирурги требуют до истерики катехоламины сразу!!!еще сердце "едва плюхает" а им хочется уже уйти....оперирует зав и с ним бодаться......
ТЕЕ - нет у нас.
А что по поводу Н2Б?Отеками, печенью?
Как сейчас его вести? Чем щас мозги лечим?
- адекватная оксигенация, АД, 30 гр головной конец, раннее кормление, купирование судорог - на данный момент все это делается, что еще можно?

[Alexey Dyachkov]

По поводу мозгов - было бы неплохо всё-таки посмотреть, что там происходит, и оценивать эффективный контроль судорог можно с помощью ЭЭГ - т.к. внешних движений может и не быть а судороги могут продолжаться.
В остальном всё правильно, поддерживающая терапия, направленная на улучшение перфузии ГМ и минимизацию вторичного повреждения. При остром отёке можно было бы гипервентилировать и дать маннитол, сейчас уже не уверен, что будет какой-то эффект.

[michail77]

Вчера, когда судороги, бради, на управляемом дыхании, часов 6-8 гипервентилляция (контрол газов крови арт, вен; натрий, глюкоза, креат/мочевина), тиопентал, магнезия. К вечеру только тиопентал и магнезия - судороги не повторялись до утра.
Сейчас думаем - начать противосудорожные и , честное слово, страшно как то уменьшать седацию....
Судороги не могут быть стволовыми проявлениями ? ну, типа отек мозга, раздражение ствола?

[Alexey Dyachkov]

Сразу не мог ответить, а теперь уже наверное поздно. Перебороли страх с уменьшением седации? Какие новости?

[michail77]

В стране праздники....в рабочие дни многие вещи надо "выдавливать"из руководства, а сейчас - вообще ни чего не возможно., трахеостомировали, предполагая, что "зависнет"на ИВЛ. На уменьшение седации - судорог нет, но и сознания тоже.На ВАБК, Ад - без кардиотоников 130- 140, без баллона АД 120-130...
КТ очень хочется сделать, но пока, это маловероятно. Это другой корпус - полно мороки, ни кто не хочет с этим связываться. (да, не удивляйтесь,не возмущайтесь...сами бесимся).

[Alexey Dyachkov]

Я не удивляюсь, прекрасно помню, как это бывает