аутозабор интраоперационно - вопрос венозного доступа?

[Евгений Хоменко]

Есть несколько методов забрать кровь из пациента перед ИК.
каждый имеет свои преимущества и недостатки. существенный параметр - загруженность и сосредоточение внимания анестезиолога при осуществлении забора. этот параметр часто отворачивает докторов от проведения эксфузии крови после индукции из центральной вены - слишком хлопотно. Так что же нам выбрать?

[Alexey Dyachkov]

Интродьюсер нужно ставить всем кардиохирургическим пациентам, независимо от того, будет ли проводиться резервирование аутокрови, или нет. Установленный интродьюсер представляет собой реальный шанс спасти больного в случае развития сильного кровотечения в послеоперационном периоде, так как только через него возможно достаточно быстрое восполнение объёма теряемой крови.

[papadoctor2004]

Господа! Давайте начнем отделять мух от котлет.Интраоперационный мониторинг это одно, гемодиллюция - другое, а методы лечения интраоперационных катастроф - третье. Делать даже самый банальный АКШ без центральной вены - скажем так помягче - неоправданно рисковано.

[Евгений Хоменко]

Всем привет!

Речь идет не просто о центральной вене. Мы рутинно ставим всем пациентам в IJV - интродьюсер и двух ходовый катетер. интродьюсер обязательно используется как минимум для забора аутокрови до ИК и некст дэй удаляется если все прошло хорошо. Когда он пригодится как венозный доступ или порт для введения чего-либо мы НЕ ЗНАЕМ и ХОТИМ, что бы в этот момент он уже стоял. 2-х ходовый катетер используется как мимнимальный джентельменский набор - порт для ЦВД и забора анализов, другой порт для инфузий вазоактивных препаратов (infusion tree) - может стоять неделю другую если надо.

Иногда кажется, что времена голотьбы и нищеты прошли или приближаются к финалу. никто не стеризизует иглы и проводники, интродьюсеры и т.п. В общем самое необходимое есть в достаточном кол-ве и одноразовое. Объем финансов, вращающийся в дорогостоящей медицине (кардиохирургия) поражает воображение (сравнение с тем, что-было лет пять назад). Но когда кончаются разумные аргументы нам говорят, ребята, вы изрядно удорожаете операцию, интродьюсер стоит однако 40 $. Это при стоимости операции 6-8.000 $ - аргумент явно устарел. Тем более что достаточно просто прикинуть - сколько стоит одна доза эритроцитов, СЗП, сколько стоит трасилол хотя бы для половинной схемы Хаммерсмита, сколько стоит лишний день пребывания в ICU в результате медиастинита и куча других производных факторов. А сколько нервных клеток стоит поставить интродьюсер пациенту истекающему артериальной кровью из аорты и при этом добавить ему еще одну дырочкку в сонной артерии.

Не поверите - на обходе звучит фраза - "вычтем из зарплаты".

ПОКА-что правда ни у кого еще не вычли.

[papadoctor2004]

40 у.е. - не аргумент в суде!!!! Идти даже на банальной АКШ с одним интродюсером исключительно рисковано, т.к. с нашими братьями хирургами никогда не знаешь, когда они проверят Вашу бдительность. Если в интродюсер поставить Свон, то кровь забрать можно запросто, особенно когда разница между интродюсером и Своном больше 1 Фр. ( у нас интродюсер 9 , а свон 8 ). В моей конторе все стеронотомии проходят со Своном и ТЕЕ.
ПС. В США себестоимость АКШ около 25 штук

[papadoctor2004]

Да, совсем забыл! Почему у нас кит интродюсера стоит 16, а у Вас 40???

[Евгений Хоменко]

Ха-Ха! Эка Вы Виктор оторвались от рашн риелити. Да потому что у нас тут дикий капитализм, уважаемый. Тот кто покупает в больничку интродьюсер не купит за 16 $, вот за 40 это интереснее, потому а как же компот?

Какой-то американский фильм есть про дяденьку который подавал в госпитале закись азота в линию кислорода в операционной что бы потом получать вегетативных людей для донорства органов - там старый анестезиолог учит моолодого - ты мол смотри - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ ЭТО ЧАСЫ СКУКИ и МИНУТЫ УЖАСА. есть это еще в книге про кризисные ситуации в анестезиологии. Так вот мы имеем дело далеко не с американскими хирургами поэтому минуты ужаса получаем чаще, причем все так грубо, что и СВОН не нужен для дифдиагностики. Его мы ставим не всегда если тяжелый клапан, или низкая EF, и если поставили то кровь не забрать толком СВАН 7 Фр, а интроьюсер 8 Фр. По нашим меркам если бы СВОН всем ставили - разорили бы больницу. Кстати СВАН без инфузионного порта стоит около 120$ у нас.

Пора бежать по делам . Пока.

[Tsiklinskiy]

Всё-таки на общебольничной конференции мы сделаем доклад на тему, которая угробила нам столько нервных клеток, наплевать на того, для которого не существует никаких авторитетов. Для нашей больницы это будет полезно.
P.S. Papadoctor, спасибо за предоставленные материалы.

[Alexander Ch.]

40 у.е. - не аргумент в суде!!!! Идти даже на банальной АКШ с одним интродюсером исключительно рисковано, т.к. с нашими братьями хирургами никогда не знаешь, когда они проверят Вашу бдительность. Если в интродюсер поставить Свон, то кровь забрать можно запросто, особенно когда разница между интродюсером и Своном больше 1 Фр. ( у нас интродюсер 9 , а свон 8 ). В моей конторе все стеронотомии проходят со Своном и ТЕЕ.
ПС. В США себестоимость АКШ около 25 штук

Что мне импонирует, так это категоричность в суждениях.
Сван, эхо и, кордис - обязаловка - и васька не чешись.

Про регулярные 30 минут - также - из разряда писателя Лавкрафта про Ктулху. Не верю (с)
Можно резать и "через 15 минут после ввоза в операционную".
Если - арт. линию делать после интубации и кэйс вести без свана.

Предположим 6:45 утра. Больной вкатывается с 16 в/в линией. Пока перебирается/переносится на стол - 6:48. Кислород. Мидазолам/фентанил - в дозе по усмотрению, плюс/минус эсмолол на индукцию, в зависимости от базовой чсс. Параллельно мониторы: я кладу палсокс, манжету давления, сестра электроды, усиливая их лентой.
К этому моменту - преоксигенация закончена. Идём спать. Интубация. Фолей от сестры. Я - к левой радиальной. Техник уже помыл, обложил полотенцами. Натягиваю перчатки, втыкаю 20G Arrow. Прошиваю к коже. Техник заканчивает.

Я - к шее, стол головой вниз. Правая яремная вена: кордис интродьюсер. В это время больного скребут два человека от груди до ступней. Сван не гружу.
Эхо проуб - практически всем. В это время ПиЭй режет вену. В том госпитале где с эндоскопией не мутузгаются.

Вот они и "15-20 минут" от момента ввоза больного в операционную.

Вопрос - кому это надо? Эти пляски? Потому, если кожу начали через 40-45 минут - и нормально. Второй кэйс редко начинается позже 12 часов.

P.S. По хирургам: не знаю с кем работаю первые 15 кэйсов. Потом как то доверие появляется, иногда даже усиливается.

P.S.S. 500,000 CABGs apprx. $10 billion

А по большому счёту в Индию надо посылать народ. За десятку сделают. Включая фсё.

[Евгений Хоменко]

НУ И ЧТО, ЧТО ЖЕНЕВА, все равно приятно...

Cardioprotective Effects of Acute Normovolemic Hemodilution in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery*
Marc Licker, MD; Christoph Ellenberger, MD; Jorge Sierra, MD; Afksendiyos Kalangos, MD; John Diaper, RN and Denis Morel, MD
* From the Department of Anesthesiology, Pharmacology and Surgical Intensive Care (Drs. Licker, Ellenberger, and Morel, and Mr. Diaper) and the Clinic of Cardiovascular Surgery (Drs. Dierra and Kalangos), University Hospital of Geneva, Geneva, Switzerland.

Correspondence to: Marc Licker, MD, Department of Anesthesiology, Pharmacology, and Surgical Intensive Care, Hopital Universitaire, rue Micheli-Ducrest, CH-1211 Genève 14, Switzerland; e-mail: marc-joseph.licker@hcuge.ch
Abstract

Study objectives: We hypothesized that lowering blood viscosity with acute normovolemic hemodilution (ANH) would confer additional cardioprotection in patients undergoing coronary artery bypass surgery (CABG) with aortic cross-clamping.

Design: In a prospective, randomized controlled trial, we studied the efficacy of ANH in anesthetized patients prior to cardiopulmonary bypass for the prevention of myocardial injuries.

Setting: Cardiac surgical center in a university hospital.

Patients and methods: Patients scheduled to undergo elective CABG entered the study protocol and were randomly allocated to one of two groups: ANH (n = 43 patients) or standard care management (n = 41 patients). In the ANH group, the whole-blood/colloid exchange was aimed to achieve a hematocrit value of 28%. All patients were managed with standard myocardial preservation techniques including cold-blood cardioplegia and anesthetic preconditioning. The outcome measures included the release of myocardial enzymes (plasma troponin I and creatinine phosphokinase), perioperative hemodynamic changes, need for pharmacologic cardiovascular support, and cardiac complications.

Results: In the hemodilution group, the postoperative release of troponin I (mean peak plasma concentration, 1.4 ng/mL; 95% confidence interval, 1.0 to 1. and myocardial fraction of creatine kinase (mean, 29 U/L; 95% confidence interval, 23 to 35) were significantly lower than in the control group (mean, 3.8 ng/mL; 95% confidence interval, 3.2 to 4.5; and 71 U/L; 95% confidence interval, 53 to 89). Requirement for inotropic support was significantly lower in the protocol patients (7 of 41 patients vs 15 of 39 patients), and fewer patients presented with either atrial fibrillation, atrioventricular conduction blockade, or combined disorders (12 of 41 patients vs 26 of 39 patients, p < 0.05).

Conclusions: In addition to conventional myocardial preservation techniques, preoperative ANH achieved further cardiac protection in patients undergoing on-pump myocardial revascularization.

[Tsiklinskiy]

Спасибо ребятам из Швейцарии. Надо статью скинуть Великому на личный сайт.

[Anatoly Chernov]

НУ И ЧТО, ЧТО ЖЕНЕВА, все равно приятно...

Это они же:

Anaesthesia, 2004, 59, pages 108–115
...................................................................................................................................................................................................................
Continuous haemodynamic monitoring using
transoesophageal Doppler during acute normovolaemic
haemodilution in patients with coronary artery disease
1 2 1 1
M. Licker, J. Sierra, D. Tassaux and J. Diaper
1 Department of Anaesthesiology and 2 Department of Cardiovascular Surgery, University Hospital,
Rue Micheli-du-Crest, CH-1211 Geneva, Switzerland

Summary
Transoesophageal Doppler monitoring allows non-invasive assessment of stroke volume. We studied haemodynamic changes during acute normovolemic haemodilution (ANH) in anaesthetised patients with coronary artery disease. Twenty patients were randomly assigned to either ANH or a control group. During ANH, a mean (SD) blood volume of 15.3 (3.4) ml.kg(-1) was withdrawn decreasing systemic oxygen delivery from 12.7 (3.3) to 9.3 (1. ml.kg(-1).min(-1) (p < 0.001). In the control group, haemodynamic data remained unchanged, whereas in the ANH group, stroke volume and central venous pressure increased significantly (mean = +21 ml [95% CI: 18-25 ml.min(-1)]; mean = +2.5 mmHg [95% CI: 2.2-2.8 mmHg], respectively) and heart rate decreased (mean = -6 beat.min(-1)[95% CI: 6-8 beat.min(-1)], p < 0.05). According to the Frank-Starling relationship, individual changes in stroke volume compared with central venous pressure fitted a quadratic regression model (R2 > 0.91). A reduced viscosity associated with ANH resulted in improved venous return, higher cardiac preload and increased cardiac output.

In summary, this study demonstrated that ANH to a haemoglobin value of 8.6 g.dl(-1) was well tolerated in patients with coronary artery disease.

[Евгений Хоменко]

У господина Licker есть почта - marc-joseph.licker@hcuge.ch, желающие могут проконсультироваться

[Anatoly Chernov]

У господина Licker есть почта - marc-joseph.licker@hcuge.ch, желающие могут проконсультироваться

Женева это не Америка, не котируется

[Anatoly Chernov]

Женева это не Америка, не котируется

http://www3.interscience.wiley.com/jour ... 7/abstract
Тема все еще актуальна