ST после АКШ

[michail77]

Доктора, нужна помощь, находимся в тупике...
Пациент 69, муж, оперирован 12.03.2013. КГ до операции - ствол 80 %, ОА в 1-м сегменте окклюзия, ПКА 1- сегменте окклюзия, ПНА стеноз 1-го сегмента 90%. ФВ 47 %. По Холтеру - нарушения ритма политопные молимрфные экстрасистолы, короткие пароксизмы мерцательной аритмии. Клинически- ангина во время приема пищи, волнение (во время предоперационного осмотра развился ангинозный приступ), при увеличении ЧСС более 80 в мин. Аспирин не переносит.
АКШ - без особенностей. 1-е сутки нарушения ритма сохраняются, но значительно меньше. Гепарин 500 Ед/час в/в в впервые сутки, затем на клопидогрель 75 мг, кордарон 200 мг/с. Однако, начали появлятся боли в грудной клетке, синусовая тахикардия с ЧСС до 100-120 в мин. На фоне чего депрессия ST в I, aVL, V2-V6 до 4 мм. склонность к гипотонии (АД 85/-90/ мм рт ст), ЦВД 6-8 см Н20,. Сделали Эхо: новых зон гипо-акинезии нет,базальные/ задние отделы не видит. В плевре слева 150 мл. Диурез адекватный....
Че думать то? Просил сделать шунтографию- отказали....
На двнный момент: допмин 5 мкг/кг/мин, кордарон 300 мг в/в /сутки, клопидогрель 75 мг/с, гепарин 500 ед/ч, электролиты/газы скорректированы, красная кровь- нормальная.

[Евгений Хоменко]

Тропонин, КФК МБ и КФК общая есть в динамике?
Реакция сегмента ST и болевого синдрома на нитраты (спрей, в/в инфузия) есть?

[Евгений Хоменко]

Доктора, нужна помощь, находимся в тупике...
Пациент 69, муж, оперирован 12.03.2013. КГ до операции - ствол 80 %, ОА в 1-м сегменте окклюзия, ПКА 1- сегменте окклюзия, ПНА стеноз 1-го сегмента 90%. ФВ 47 %. По Холтеру - нарушения ритма политопные молимрфные экстрасистолы, короткие пароксизмы мерцательной аритмии. Клинически- ангина во время приема пищи, волнение (во время предоперационного осмотра развился ангинозный приступ), при увеличении ЧСС более 80 в мин. Аспирин не переносит.
АКШ - без особенностей. 1-е сутки нарушения ритма сохраняются, но значительно меньше. Гепарин 500 Ед/час в/в в впервые сутки, затем на клопидогрель 75 мг, кордарон 200 мг/с. Однако, начали появлятся боли в грудной клетке, синусовая тахикардия с ЧСС до 100-120 в мин. На фоне чего депрессия ST в I, aVL, V2-V6 до 4 мм. склонность к гипотонии (АД 85/-90/ мм рт ст), ЦВД 6-8 см Н20,. Сделали Эхо: новых зон гипо-акинезии нет,базальные/ задние отделы не видит. В плевре слева 150 мл. Диурез адекватный....
Че думать то? Просил сделать шунтографию- отказали....
На двнный момент: допмин 5 мкг/кг/мин, кордарон 300 мг в/в /сутки, клопидогрель 75 мг/с, гепарин 500 ед/ч, электролиты/газы скорректированы, красная кровь- нормальная.

в любом случае, мало вероятно что закрылся шунт, обычно при этом бывает коллапс гемодинамики и требуются значительные дозы катехоламинов для поддержания гемодинамики.
всегда когда в первые/вторые сутки есть непонятные проблемы следует потратить силы и время на исключение локальной или тотальной тампонады (по эхо может быть не явной - жидкость/муть с фибрином в перикарде), если там все чисто то при такой относительно стабильной гемодинамике есть смыл назначить максимальную антиангинальную терапию, в т.ч. нитраты и подождать, в дальнейшем теоретически можно рассмотреть стресс-ЭХО с добутамином для доказательства ишемии. При ухудшении - надо теребить хирургов, ЭХО желательно снять на фоне болей с изменением ST.

[Alexey Dyachkov]

Извините, что запоздало отвечаю.

Почитал ответы Евгения и согласен с мыслью, что если на Эхо не видно базальных-задних отделов, есть вероятность локального сдавления предсердия или полых вен сгустком.
Эта тахикардия не может быть следствием последоперационной боли?

[michail77]

Пациент стабилизировался. МВ-КФК 46, боли рассказывал как ангинальные (буквально "...такие как раньше"...). АД 100/-110/, ЧСС 67-70 в мин. ЦВД 8-10 см Н20. Но в грудных отведениях,и на сегодня, сохраняется депрессия СТ до 1,5 - 2 мм. Обезболивался трамадолом. На сегодня, обезболивания не требует. Интересно, эта депрессия какой характер носит? В наших условиях стресс-ЭХО не проводят... Нитраты на АД 85-90 побоялись, Тропонины- в пределах 3-х норм. На ЭХО, самое первое предложение "визуализация затруднена". Далее текст....
Да, пришла книжечка- "Транспищеводная ЭХО". Благодарствуем"с. Весьма интересно.

[Евгений Хоменко]

После АКШ могут быть диффузные изменения ST как элевация (реакция перикарда), так и депрессия, которые не сопровождаются развитием некроза. Так что пусть он дальше поправляется. По уровню маркеров он даже не тянет на постоперационный ИМ. Шунтография сняла бы конечно все вопросы, но это уже академический интерес, в таком состоянии ему все равно показана консервативная терапия.

[A.L.A_N]

Скажите, а каков был объем операции?