Антеградная перфузия головного мозга. Ретроградная перфузия

[Джоб Ибрагимов]

Добрый день коллеги!! Наконец-то зарегистрировался на форуме.
С наступающим Новым 2016 Годом!!
Так как я новичок в кардиоанестезиологии провожу анестезиологическое пособие и перфузию на кардиовмешательствах(АКШ-МКШ, АКШ +ПАК +ПМК, ПАК, Мини-ПАК, МиниПМК, (сейчас какая-то гонка началась со всеми кардиоцентрами РФ по имплантированию Клапанов через Бедр.артерию),Бенталла, ТЭЛА тд) но вот может как молодой специалист или ещё по каким причинам не допускают на расслаивающию аневризму аорты. Только присутствую как ЗРИТЕЛЬ и постоянно вижу одно и тоже примерно в кратце так: наркоз-хирург выделяет пр.подключичную артерию. туда пришивает протез для ИК, потом стернотомия канюляция НПВ.ПП, начало ИК, и хирург команду даёт на начало охлаждения иногда 27-28 градусов по цельсию. иногда 24градуса.начинаем охлаждаться, останавливают сердце, начинают протезировать аорту. когда охлаждения добилися начинаем циркуляторный аррест хирурги говорят в подключичку со скоростью 800 мл. минут через 20-35начинаем согреватся. гемостаз. селлсэвер все дела. Так вот и у меня много вопросов-начитался книг, интернета, но многие вещи до сих пор неясны-ГЦА ???
почему выделяют только подключичную артерию?? почему не делают операции Борста?? я бы ОЧЕНЬ хотел увидеть как проводится Ретроградная перфузия ГМ, Антеградная перфузия ГМ, через какие насосы?? или через Y конекторы? в какой последовательности? как охлаждаться? с какой скоростью вести перфузию? по какой формуле расчитывать скорости перфузии? какой должна быть сатурация мозга? на какой анестезии вести таких пациентов? ВОБЩЕМ ОДНИ ТОЛЬКО ВОПРОСЫ ВОПРОСЫ.
так как мало с этим сталкивался.(((( можете _ или видео скинуть соединения канюль ИК, как начинается ИК 1)ПП- НПВ-Аорта??? 2) ПП-НПВ-Бедренная артерия?? 3) или БЦС-НПВ-ПП-аорта??? в какой последовательности??? на какой скорости???

[Евгений Хоменко]

Добрый день, Джоб
приветствую на форуме!

вопросов действительно многовато и как-то вперемешку, Борст и схемы подключения...

то, что описано в посте про ваших хирургов вполне реальная последовательность, кстати в ней и содержится антеградная перфузия ГМ в виде монолатеральной АПГМ, которая вполне удовлетворяет запросы по поддержанию перфузии ГМ на время циркуляторного ареста. Обращают внимание на сатурацию полушарий, хотя следует отдавать отчет, что церебральный оксиметр отслеживает сатурацию в поверхностных слоях под электродами (т.е. лобная кора неглубоко), сатурация может снижаться слева больше чем справа, особенно если не предпринимаются меры для сохранения перфузионного давления слева, т.е. - не пережимается левая сонная, левая подключичная артерия. Как относиться к показаниям оксиметра? - наверное реагировать если в динамике что-то меняется, т.е. было хорошо - 50-60% на аресте, и вдруг стало 30% (или снизилось на 20-25% от исходного) и менее нужно проверить как идет перфузия..

селективная перфузия по сонным артериям может проводиться через У коннектор, который можно подсоединить к боковому люэру артериальной канюли и соединить с двумя катетерами для ретроградной кардиоплегии, снабженных баллончиками для герметизации, хотя как правило, требуется обтяжка...

Для канюляции артерии можно использовать любую артерию где нет расслоения, чаще всего бедро, на втором месте подключичная, есть экзотические варианты - через верхушку ЛЖ, когда все расслоено, - гарантия попадания канюли в истинный просвет..

Скорость перфузии для антеградной ПГМ в большинстве источников - 10 мл/кг/мин, хотя по правилам искусства желательно мониторировать давление в брахиоцефальной циркуляции - в правой и левой лучевых артериях, при пережатых БЦА. При этом левая лучевая дает давление в левой полусфере через систему позвоночной артерии...

Системная перфузия в соответствии с температурой - можно снижать на гипотермии до 2.0-1.5 л/мин/м2

Если есть возможность, то лучше как-то поконкретнее и пошагово задавать вопросы...

С уважением, Евгений

[Джоб Ибрагимов]

Добрый день Евгений.
наконец-то кто-то ответил.
Да вы правы, как-то не попорядку вопросы я задал.
ок буду выстраивать логичную цепочку.
вчера привезли аневризму первый тип дэбейки. как сказал хирург от макушки до пятушки. и в итоге он протезировал маленький кусочек восх.аорты. сантиметров 13-12. я у него спросил почему так? он ответил что нам главное ушить ложный канал.
делали мы следующее-катетеризировали лучевую артерию правую. обнулились. ад 150/98. чсс 56. паралельно врач узи проводила обследование бедренных артерий. привезли в 23:00. все сонные ходили. а началось всё так. с утра его привезли по смп в больницу с болями в ногах. и шел вроде как за неврологией. выявили нижнюю параплегию. то есть ноги перестали двигаться с утра. обследовали и нашли аневризму переведён к нам. и вот врач узи смотрела магистральный кровоток. тромбозов нет. увидела стаз. (в бедренных артериях). потом вводный. интубация. катетеризация лев.луч.артерии.бедренную артерию поставить не удалось. тк пульсации ни там ни там не было. и вот хирурги решили следуещее: выделяют пр.подкл.артерию для префузии, и пр.бедренную артерию для префузии. и значит подшили протезы сделали канюляцию через y конектор. то есть перфузия шла с главного насоса и в бедро и в голову. в бедро скорее из-за того что пульсации нет кровотока нет. и чтобы была перфузия в нижнюю часть тела.
И вот канюлировали пп. начали ик. зажим на аорту. вскрытие её. подача плегии (рогами) 2литра кустодиола за 8 минут. паралельно охлаждение до 28 градусов. плегию прокачали хирурги начали шить фетровые прокладки.на корень я так понял и на остаток дуги аорты. затем когда достигли 28 градусов. хирурги дают команду начала ареста и перфузию в подключичку со скоростью 800мл а бедренную перфузию они закрыли зажимом. правда перепутали и закрыли не тот контур. аппарат ик запищал и хирурги перекинули зажим на бедренную артерию до этого они пережали развилку которая шла на подключичку.. при этом накладывают зажим на брахиоцефал. потом отпускают зажим с аорты и оттуда вся кровь устремляется в рану. хирурги дают команду чтобы все отсосы.венты дополнительные все работали на максимуме. как-то так. всё это делали быстро.
потом согревались выход на расчётную. итд. как-то всё просто на первый взгляд.

[Джоб Ибрагимов]

вот такой канюлей делают перфузию мозга?????????????

[Джоб Ибрагимов]

а как делается канюляция левого желудочка.????? то есть артериальная канюля стоит прямо в верхушке лж??? это как???

[Евгений Хоменко]

а как делается канюляция левого желудочка.????? то есть артериальная канюля стоит прямо в верхушке лж??? это как???

канюля через верхушку проводится через аортальный клапан в восходящую аорту, делается это когда все расслоено и подключички и бедра и непонятно где какой просвет, а нужно быстро подключить ИК

[Джоб Ибрагимов]

жесть.
как я неразвит

[Евгений Хоменко]

вот такой канюлей делают перфузию мозга?????????????

селективная перфузия по сонным артериям может проводиться через У коннектор, который можно подсоединить к боковому люэру артериальной канюли и соединить с двумя катетерами для ретроградной кардиоплегии, снабженных баллончиками для герметизации, хотя как правило, требуется обтяжка...

если уже есть моносферальная перфузия чрез подключичку, то для левой полусферы - одна ретроградная канюля, как правило в этом нет необходимости

[Евгений Хоменко]

How I do it: transapical cannulation for acute type-A aortic dissection

[Джоб Ибрагимов]

Добрый вечер.
как нужно снижать скорость ОСП при охлаждении? существуют формулы?

[Евгений Хоменко]

привет!

на гипотермии:
Если в резервуаре достаточно объема, удается поддерживать без прессоров приемлемое давление (50-70 мм рт ст), то особенно заботиться о снижении скорости нет смысла, хотя считается что низкий поток дает меньше травмы крови, меньше воспаление, меньше возврат крови по бронхиальным артериям, некоронарный кровоток, суше в операционном поле...

Если объем в банке снижается, если растет АД - то допустимо снизить индекс перфузии, т.е. скорость кровотока до 1.2-1.5 л/мин/м2 при температуре 25 гр.С, с возможным добавлением прессоров при необходимости...

[S.Sidelnikov]

В те далёкие времена, когда я сиживал за АИКом, отмечали, что редукция системного кровотока при гипотермии, к сожалению, сопровождается развитием метаболического ацидоза (как минимум). Поэтому старались ОСП поддерживать на расчетном уровне.

PS Может ТС посетить какую-нибудь клинику, где идёт "поток" АнАо? Так, недельки на 2, чтобы посмотреть... Впрочем, как уже отмечалось - методик до безобразия много....
В том же НИИПК - АнАо (нисходящей) делали не на ОЛЖ, а при гипотермическом ЦА. Был период.

[Джоб Ибрагимов]

в какой последовательности извлекают канюли?

[S.Sidelnikov]

Это надо у бакулевцев спрашивать...
Вообще, у нас сначала убирали к/пл, дренаж, вены, артерию - в конце. А так - по логике - что сложнее убирать (гемодинамика, гемостаз), то убирать в первую очередь.

С Новым годом!!!

[Джоб Ибрагимов]

ясно.
НГ не отмечаю.