ПЯТАЯ операция на сердце у женщины 57 лет (тромбоз протеза)

[Евгений Хоменко]

Краткий анамнез:
особых болезней кроме ревматизма в жизни не имела, стеноз митрального клапана образовался около 30 лет назад. С тех пор перенесла следующие операции:
1. 1978 - закрытая митральная комиссуротомия
2. 1980 - ре закрытая митральная комиссуротомия
3. 1984 - баллонная вальвулопластика митрального клапана
4. 2002 - протезирование митрального клапана в нашем учреждении
и.... леди и джентельмены!.....
5. 2007 - предстоит экстренная операция репротезирования митрального клапана в связи с его дисфункцией.

Если коротко, то типичный пример совковой медицины - "лечим человека по органно.."
У пациентки боли в суставах, принимает много НПВП типа ибупрофен, развивается язва желудка и кровотечение из язвы желудка, госпитализация, дальше можно не продолжать....
однако, отмена варфарина и... через неделю другую одышка, рецидивирующие приступы отека легких, т.к. гепарина не назначили
Поступила к нам в пятницу, но протянули до вторника, т.к. отеки легких больше не рецидивировали, получала инфузию гепарина, операция назначена на среду, но во вторник вечером очередной отек который купирован инфузией изокета до 30 мг/час (кортокое время), фуросемид - 300 мг + BIPAP до утра. Клапан стучит, но эпизодически как-то через раз...
Вечером оперировать не стали по организационным причинам, но м.б. оно и к лучшему, т.к. к утру пациентка полностью компенсировалась, т.е. неплохой газообмен при ингаляции О2 через носовые канюли.


Продолжение на подходе, кстати, все это происходило на синусовом ритме...

[Евгений Хоменко]

Масса-54 кг, Рост-162 см, Hb-110 г/л, без премедикации.

9.40 Переведена в операционную в полусидячем положении, состояние тяжелое, стабильное на фоне инфузии изокета 2 мг/час, проводится ингаляция О2 через носовые катетеры, при этом ЧД - 25-28 в минуту, SpO2 - 98%, синусовый ритм с ЧСС 95-100 в минуту, АД 95-110/60, CVP - 16.
-головоной конец стола приподнят на 30-40 градусов (сбуъективно легче дышать)
-катетеризирована артерия, заметны периодические малоамплитудные спайки артериальной кривой, не связанные с экстрасистолами, далее будет картинка. (ОДИН ИЗ ПРИЗНАКОВ ДИСФУНКЦИИ КЛАПАНА)

10.00 Индукция - фентанил 200 мкг, дормикум-3 мг (фракционно по 1 мг/мин), пропранолол 0.25 мг, пипекуроний 8 мг, (все на протяжении около 5 мин, пара болюсов мезатона по 50 мкг при снижении среднего АД ниже 55) ларингоскопия, спрей лидокаин на корень языка и надгортанник, интубация трубкой 7.5 без проблем. Симпатическая реакция не выражена, АД 110/65, ЧСС-105, CVP - 18 после начала ИВЛ (FiO2 - 100%, TV - 450, RR-14) ETCO2-30-32.

10.20 Интродьюсер в внутреннюю яремную вену справа с техническими сложностями, судя по анамнезу, не менее, чем 6-8-ая катетеризация. Удалось пунктировать яремную вену только из надключичного центрального доступа. СВан-Ганц.

Вот такое _ кривой артерии и легочной артерии...



На этой картинке тоже самое, красными стрелками отмечены спайки с более низкой амплитудой артериальной и плетизмографической кривых, которые отличаются от соседних условно номальных спайков. Желтыми стрелками указаны соответствующие спайки кривой давления в легочной артерии, которые практически не отличаются от остальных, т.к. выброс из правого желудочка не страдает.



Далее - по плану:

Рестернотомия, без особых проблем


Гепарин

Длительная диссекция припаянного перикарда, с каннюляцией аорты, полых вен с большим трудом...




Большие трудности с наложением обтяжек на полые вены...все рвется и опасно подтягивается..

[Евгений Хоменко]

Доступ к митральному клапану через правое предсердие и перегородку, для оптимального доступа в стенке правого предсердия вырезан лоскут.



Протез тромбированного митрального клапана после извлечения выглядит так:



После имплантации протеза, шов перегородки и стенки правого предсердия с пластикой стенки синтетической заплатой:



После отлучения от ИК гемодинамика выглядела следующим образом, без инфузии катехоламинов, соотношение кривых давления разительно отличается от предперфузионного:



Т1- температура в носоглотке.

Время перфузии составило - 169 минут, пережатие аорты - 106 минут, жидкостный баланс +3030 литра, ультрафильтрация 2.500 литра. Интраоперационно перелито 1100 мл эритроцитарной массы. Осуществлялась инфузия апротинина по полной схеме Хаммершмита. Суммарная доза фентанила - 24 мкг/кг.
После введения протамина:



В послеоперационном периоде наблюдался транзиторный неврологический дефицит в виде энцефалопатии, генерализованной мышечной слабости, афазии. Это потребовало продленной ИВЛ.
ИВЛ в реанимации 23 часа. В реанимации и интенсиве пациентка провела - 9 суток, выписана из больницы через 20 дней после операции.

[Alexander Ch.]

...Гепарин

Длительная диссекция припаянного перикарда, с каннюляцией аорты, полых вен с большим трудом... .

"..Выписана через 20 дней.."

Отличный кэйс!


Не понял место гепарина перед длительной диссексией.

[Евгений Хоменко]

Не понял место гепарина перед длительной диссексией

Это только при REDO.
Александр, гепарин приходится вводить рано, т.к. при отсутствии селл-сейвера, все что кровит во время этапа выделения забирают отсосами прямо в венозный резервуар, где оно рециркулирует и т.д., кроме того есть риск порвать предсердие или какую-другую обильно кровящую структуру, что и имело место у данной пациентки. Тогда сакция в венозный резервуар поможет сберечь собственные эритроциты, за которые, как ты наверное узнал, мы боремся не по-децки .
При наличии селл-сейвера думаю так бы не поступали. Надо отметить, что жисть заставляет и хирурги просят гепарин почти сразу после стернотомии и в принципе особых трудностей с кровиловкой после операции не бывало. Т.е. такой подход может вполне срабатывать.

[Alexander Ch.]

... в принципе особых трудностей с кровиловкой после операции не бывало. Т.е. такой подход может вполне срабатывать.

Понял.