Коррекция Аорт Стеноза, с последующей гипоксемией (ТЕЕ)

[Евгений Хоменко]

Клинический случай показателен.
Отсутствие возможности проводить интраоперационное полноценное трансэзофагеальное ЭХО (ТЭЭ) реально ухудшает результаты кардиохирургической программы. Продолжающееся отсутствие в России развития системы периоперационной ТЭЭ службы превращает кардиохирургию и в частности кардиоанестезиологию в ремесленичество. При условии, что мы признаем этот факт и пытаемся сравнивать себя с западными программами.

[Евгений Хоменко]

Пациентка 56 лет, массой тела 48 кг, при росте 150 см, с критическим аортальным стенозом в результате дегенеративных изменений, без истории ревматизма, в анамнезе ФЖ при коронарографии, успешно дефибриллирована. Плановая операция в объеме протезирования АК.

В анамнезе диф токсический зоб, в настоящее время эутиреоз. Рак молочной железы несколько лет назад с успешным лечением (ХТ, лучевая терапия, операция). Есть нарушения механики дыхания в виде умеренного снижения ЖЕЛ, умеренных нарушений проходимости ДП, тем не менее, физическая активность на уровне 2 класса по NYHA.

По данным обследования перед операцией: на синусовом ритме, критический АС с площадью АК 0.6 см2, максимальным градиентом на АК 76 мм рт ст, АР-1 ст., МР до 1 ст центральной струей, аневризма МПП с выбуханием ее в ПП, патологических токов крови не обнаружено, умеренно увеличено ЛП. ТР-1 степени. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. ДЛАсист-34 мм рт ст. Картинок к сожалению нет.


Катетеризация периферических сосудов со сложностями - вены истончены - только 20G, артерия лучевая не пульсирует слева, едва ощутима справа, при попытке пункции не удалось получить пульсирующий обратный ток, т.е. не нашлась. Катетеризирована a. femoralis - 18G.

Индукция анестезии без особых проблем. Газообмен хороший при FiO2-40%.
Катетеризация центральной вены тоже с проблемами - толстая кожа, при пальпации ощущается очень высокая плотность тканей под кожей (индурация), игла проходит с трудом. Внутренняя яремная вена оказалась в нетипичном месте, скорее всего позади сонной на большей части своего хода. УЗ не используем.
сложности с венами списали на последствия ХТ и лучевой терапии.

Операция - протезирование АК, без каких либо особенностей, со слов хирургов.

При отключении аппарата искусственного кровообращения проблемы - в виде АВ блокады(ЭКС), гипотензии, требующей инфузии инотропных агентов, что нехарактерно для коррекции АС, гипоксемии требующей применения 100% кислорода, высокого ПДКВ. При этом наблюдаются колебания сатурации артериальной крови кислородом от 98% до 85%, без видимых причин. Проверено расправление легких, выполнена бронхоскопия. Наконец, учитывая нарушения гемодинамики выполнена транспищеводная ЭХО-КГ.

[Евгений Хоменко]

При ТЕЕ в момент развития проблемы - функция Ао протеза удовлетворительная, объем ЛЖ и ПЖ не увеличен, сократимость не снижена, есть несколько небольших клипов (формат - WMA, надо кликнуть на рисунок), демонстрирующих сброс, который не совсем в области овального окна, но назван вторичным и в длину дефект составил около 2 см. Плюс тяжелая трикуспидальная регургитация.
Значительному шунту справа - налево также (кроме TR) способствовало снижение давления в ЛП в результате коррекции АоС, высокое ПДКВ которое изначально использовалось для компенсации гипоксемии. Потребность в инотропах для обеспечения нормальной сократимости видимо больше была обусловлена гипоксемией.

1. Вид аневризмы МПП которая выбухает в ЛП большую часть цикла -клип

[Евгений Хоменко]

Почти бикавальная позиция с видом трикуспидального клапана, цвет - клип

[Евгений Хоменко]

Позиция после которой удалось убедить хирурга (дар убеждения без ЭХО не работает по понятным причинам), что необходимо повторное ИК и ревизия МПП - клип

[Евгений Хоменко]

Во время каннюляции ПП давление в нем значительно снижалось и наблюдалась смена направления сброса -

справа-налево


слева-направо

[Евгений Хоменко]

Вид МПП после коррекции- клип



После повторного ИК и ушивания ДМПП удалось отключить АИК при небольших дозах инотропов. В реанимации предстоит длительный период реабилитации, т.к. почти все органы в разной степени получили повреждение. На сегодня имеем регрессировавшую энцефалопатию, снижение показателей повреждения печени, компенсированный газоообмен на самостоятельном дыхании, однако ОПН с сохраненным диурезом требует диализа из-за значительного роста азотистых показателей (мочевина > 40 ммоль/л [100 мг/л]). надеюсь что все будет в порядке.

На 16.11.07 Пациентка практически восстановилась за исключением ритма (ЭКС) и почек - получает плановый диализ.

[Евгений Хоменко]

Установлен ПЭКС, после нормализации функции почек выписана из стационара.