Пластика МК через правую торакотомию (REDO,CABG - 1998)(ТЕЕ)

[Евгений Хоменко]

Пациент 49 лет, мужчина.

Жалобы - одышка при небольшой физической нагрузке, отеки ног, прогрессирующие с июля 2007. Клиники стенокардии нет.

В анамнезе - 3 инфаркта миокарда (1994-1998), в 1998 году АКШ с использованием LIMA, radialis, вены, пластика аневризмы ЛЖ в верхушечной области.

В сопутствующей патологии - сахарный диабет, компенсирован диетой, ХОБЛ вне обострения, хр. гастрит вне обострения, хр. вирусный гепатит "С", минимальная активность.
В лабораторно инстр-х данных:
Hb-157, АПТВ-1.4, МНО-1.2, биохимия- дислипидеимя, в ост. без особенностей.
Коронаро- шунтография - трехсосудистое поражение нативных сосудов, закрыт венозный шунт к RCA, остальные проходимы.
ЭКГ - синусовый ритм, очаговые изменения в области нижней стенки, частые желудочковые экстрасистолы
ЭХО-КГ - полости расширены, ФВ-35% по Симпсону, МР до 3 степени, ТР 1 степени, нарушение кинетики стенок миокарда в области нижней стенки, нижне-боковой от верхушки до срединных отделов. Диастолическая дисфункция по рестриктивному типу.

Планируется - коррекция МН (пластика/протезирование)

[Евгений Хоменко]

В операционной - ЭКГ, пульсокс, температура, катетер 14G в периферию, 20G в лучевую артерию справа.
Индукция - фентанил, мидазолам, ардуан. Гладко. Газообмен компенсирован на FiO2 - 50%.
Центральная вена - ВЯВ справа - 2-х ходовый катетер + интродьюсер, заведен катетер Swan-Ganz, ДЛАсреднее (50-55 мм рт ст) около 60% от системного АДсред (85-90), ЦВД - 19-12 мм рт ст
Выполнена эксфузия аутокрови около 900 мл (2 пакета), перенес без проблем, практически не потребовалось компенсации объемом, ЦВД снизилось с 19 до 12 мм рт ст.
ТЕЕ зонд в пищевод:
1. 4-х камерная позиция, цветное допплеровское исследование-клип



продолжение следует...

[Tsiklinskiy]

Какой у хирургов планировался доступ?

[Евгений Хоменко]

Слава, доступ планировался изначально торакотомический.

Продолжение публикации клипов

2. 2D 4-х камерная позиция с увеличением области МК, виден дефект коаптации из-за отставания задней створки, которая в секторе при такой позиции находится справа, митральное кольцо 39 мм - клип




3. митральный клапан - коммисуральная позиция, или т.н. commissural view, где видно сечение МК через коммисуры или параллельно линии их соединяющей, при этом отображаются два сегмента задней створки (справа Р1 и слева Р3), а между ними срединный сегмент передней створки (А2) - клип




4. митральный клапан - 2-х камерная позиция на ср.пищеводном ур-не, при этом мы видим митральный клапан рассеченый под углом около 90 градусов, слева в секторе находится сегмент задней створки Р3, также видна нижняя стенка ЛЖ, которая гипокинетична, справа сегменты передней створки рассеченной под углом (А2,А3), регургитация имеет вид, т.н. огибающий предсердие по кругу, что свидетельствует в пользу тяжелой ее степени - клип




5. митральный клапан - длинная ось ЛЖ на ср.пищеводном уровне - где виден митральный клапан, рассеченный приблизительно перпендикулярно линии коаптации створок, справа передняя створка (А2), слева - задняя (Р2) - клип




6. ЛЖ по короткой оси на уровне МК, цветной допплер - видно циркулярный срез ЛЖ, его базальных сегментов, в центре ЛЖ виден МК по короткой оси, в систолу вдоль линии коаптации створок наблюдается турбулентный поток, это так выглядит зона образования МР в поперечном сечении - клип




7. Допплеровское исследование трансмитрального кровотока - пульсовое допплеровское исследование, имеется выраженное преобладание скорости Е-волны, что характеризуется как рестриктивный тип наполнения ЛЖ и является одним из признаков тяжелой МР (МР не будет тяжелой, если пик скорости А превышает пик Е)



EROA - по PISA - 0.42 см2

Через правостороннюю торакотомию выполнена аннулопластика МК полоской из политетрафторэтилена, пластика ТК по Де-Вега.

Оператор - Шнейдер Ю.А.