www.TheCardiacICU.com

**Anatoly Chernov** » Вс фев 03, 2008 5:46 pm

Хотелось бы спросить вашего мнения о сути ситуации.
Жещина 53 лет в 1996 - протезирование аортального клапана, 2005 - шунтирование ПМЖВ и ПКА на работающем сердце. Поступает с клиникой тромбоза аортального протеза, вполне компенсирована.
При стернотомии - оба шунта повреждены, кардиолиз не полный, во время ИК постоянно малый приток крови в резервуар, + 2000 (Гелофузин, физ.р-р, маннит, аутокровь, донорская эр. масса при гематокрите 0.14) Кардиоплегия постоянная холодовая кровяная ретроградная. Левый желудочек дренировался через аорту, специально дренаж не ставили. Завелось сердце с первого раза после дефибрилляции. Минут через 10-15 после возобновления ИВЛ, на полном ИК отмечено массивное пеноотделени из ЭТТ (через край, при отсасывании - тутже снова и снова. При бронхоскопии все дистальное дерево забито пеной. Начата ультрафильтрация, после удаления 3000 ультрафильтрата + плазма + Рефортан пеноотделение прекратилось и через 5 часов ИК удалось отцепиться от ИК.

Как думаете чем вызван такой отек?

ps Шунты перед закрытием грудины сшиты

**Евгений Хоменко** » Вс фев 03, 2008 9:53 pm

1. Мысли вслух..
Думаю, что отек вызван повышением гидростатического давления в легочных капиллярах, вследствие либо повышенного притока, либо нарушенного оттока...раз на полном ИК, значит причина не в ОЛЖН...

Пока не начата ИВЛ приток в легкие (если есть) преимущественно дренируется по внутрилегочным шунтам, а не через капилляры, т.к. паренхима спавшаяся и ЛСС высоко, т.е. до начала ИВЛ (расправление легких) скорее всего пены не будет...

2. Вопросы...
-Венозный дренаж через двухступенчатую канюлю, или бикавальная каннюляция?
-ЦВД (в ВПВ) на ИК не было повышенным ?
-когда доступ, каннюляция до начала ИК или после вскрытия аорты ничего хирурги непонятного им не пережимали, потому что их заливало?
-сердце визуально не передувалось во время ареста?
-не показалось, что пены больше прет из одного главного бронха?
-в палате на снимке нет впечатления об одностороннем усилении рисунка легких (отеке?)?

**Anatoly Chernov** » Пн фев 04, 2008 2:16 pm

2. Вопросы...
-Венозный дренаж через двухступенчатую канюлю, или бикавальная каннюляция?

Бикавальная

-ЦВД (в ВПВ) на ИК не было повышенным ?

Нет, вены открыты постоянно, так как уровень постоянно уходил

-когда доступ, каннюляция до начала ИК или после вскрытия аорты ничего хирурги непонятного им не пережимали, потому что их заливало?

Нет

-сердце визуально не передувалось во время ареста?

Нет, хоть и дренировалось только через аорту (ЛЖ дренаж не ставили)

-не показалось, что пены больше прет из одного главного бронха?
-в палате на снимке нет впечатления об одностороннем усилении рисунка легких (отеке?)?

Нет все симметрично

**Gusev Juriy** » Пн фев 04, 2008 7:11 pm

Добрый день Анатолий!

Можно несколько вопросов:
1. Были ли наложены обтяжки на обе венозные канюли?
2. Во время проведения кардиоплегии отмечалось ли поступление крови из нативных коронарных сосудов или шунтов?
3. Перераздувалось ли сердце после снятия зажима с аорты?
4. Не совсем понятно каким образом дренировался ЛЖ а также какова была производительность левого дренажа в течение всей операции? (до снятия зажима с аорты и после снятия зажима).
5. Были ли признаки крови в пене?
6. Применяется ли при отключение аппарата ИВЛ на время основного этапа операции методика создания положительного давления в дыхательных путях?

Не дожидаясь твоих ответов мы пришли к некоторым мыслям.
Нам кажется, что в течение основного этапа операции отмечалась транссудация жидкости в полость альвеол. (скорей всего по градиенту различных давлений), что при возобновлении ИВЛ привело к данной клинической картине. Каким образом жидкость попадала в малый круг кровообращения судить тебе.

Святослав и Юрий

**Евгений Хоменко** » Пн фев 04, 2008 8:35 pm

Моя версия из имеющегося такова -
Причина - трудности с обеспечением венозного оттока из-за не пережатых полых вен (также м.б. их было просто не выделить)
скорее всего, кровь через ПП и ПЖ поступала в ЛА где избыточное ее накопление привело к транссудации....

Будут еще мысли?

Кстати, у нас методика ПДКВ на АИКе не применяется в связи с ее бесполезностью...

**Anatoly Chernov** » Сб фев 16, 2008 8:29 am

Евгений Хоменко писал(а):Моя версия из имеющегося такова -
Причина - трудности с обеспечением венозного оттока из-за не пережатых полых вен (также м.б. их было просто не выделить)
скорее всего, кровь через ПП и ПЖ поступала в ЛА где избыточное ее накопление привело к транссудации....

Кстати, у нас методика ПДКВ на АИКе не применяется в связи с ее бесполезностью...

Подумав, соглашусь. Мы тоже не применяем ПДКВ.
Кстати больная поправилась, сейчас уже переведена в обычную палату. Только сохраняется трепетание предсердий. Тут у нас мнения с хирургами разошлись, не хотят ритм восстановить током. Хотят ждать сколько сами не знают. Каковая тактика у вас коллеги?

**Евгений Хоменко** » Сб фев 16, 2008 5:42 pm

Анатолий, я нахожусь в США в госпитале yale new haven hospital если читали раздел annals of the cardiacicu. Первая операция, которую я наблюдал была 2-ая повторная на аорте, доктор Элефтериадес не выделял полые вены, сначала поставил 2-х ступенчатую канюлю, но потом заменил ее на одноступенчатую в НПВ, ничего не обтягивал, НО у него с самого начала стоял дренаж в основном стволе легочной артерии, по которому забирали кровь со скоростью до 1 Л/мин.....вот это мастер...

про ТП создам отдельную тему

**Anatoly Chernov** » Сб фев 16, 2008 5:46 pm

Евгений Хоменко писал(а):НО у него с самого начала стоял дренаж в основном стволе легочной артерии, по которому забирали кровь со скоростью до 1 Л/мин.....вот это мастер...

Не думаю, что это мастерство - это образование. Завидую, что у вас есть возможность учиться на таких примерах.

ps как туда можно попасть? Я бы потратил отпуск

www.TheCardiacICU.com

Отек легких (на ИК после снятия Ао зажима, до отключения)

Отек легких (на ИК после снятия Ао зажима, до отключения)

Кто сейчас на конференции