Постинфарктная стенокардия, низкая ФВ, МР, КАГ на ИВЛ+ВАБК

[Евгений Хоменко]

Пациент 47 лет, с ожирением, при росте 187 см, вес 130 кг. Поступил 28.10 с Ds – STEMI более 8 часов после начала болей, верифицирован по ЭКГ, КФК-МВ, получал консервативную терапию – нитраты, гепарин на инфузии, внутрь бета-блокаторы, аспирин, ИАПФ, диуретики. В клинике наблюдались явления интерстициального отека легких, ЗСН 3 класса по Killip. В отделении реанимации для терапевтических пациентов был в сознании, на фоне ингаляции О2 через носовые канюли, имел компенсированный газообмен, был стабилен 2 суток.

В дальнейшем на фоне терапии приступы ангинозных болей, требующих морфина, состояние прогрессивно ухудшается, 31.10 кардиохирург рекомендует проведение срочной коронарографии, которая назначается на следующий день в связи с техническими причинами. Вечером 31.10 пациент переводится в кардиохирургическую реанимацию с нарастающей гипотензией, отеком легких, возбуждением. К терапии добавляются инотропы, ИВЛ, инфузия фуросемида, на утро состояние стабилизировано, по ЭКГ отрицательной динамики нет, миокардиальные изоферменты продолжают снижаться. Инотропы отключены, хороший эффект от ИВЛ, фуросемида, болей нет. По ЭХО-КГ нарушения сократимости в области передне-боковой стенки, EF-34%, MR центральной струей от легкой до умеренной, сист.ДЛА 32 мм рт ст . Предложение установить пациенту ВАБК отвергнуто. На следующий день экстубирован, газообмен компенсирован, сеансы неинвазивной ИВЛ, продолжена консервативная терапия. Болевой синдром не рецидивирует.

3,4,5 ноября выходные и праздники, пациент стабилен, однако с 4.11 вновь испытывает приступы болей. Изоферменты КФК –МВ не нарастают.

6.11 на контрольном ЭХО – снижение EF до 24%, нарастание MR до средней – тяжелой, кольцо МК – 49 мм. Тенденция к гипотензии, упорная тахикардия. Подключена инотропная поддержка, на этом фоне состояние стабильное, попытка проведения коронарографии не успешна в связи с выраженной ДН при переводе в горизонтальное положение, гипотензией. Пациента вернули в палату, стабилизировали на неинвазивной ИВЛ, установлен ВАБК, 1:1, продолжена консервативная терапия. Однако, в течение суток однократно эпизод болей, доза инотропов прежняя.

7.11 Принято решение проводить КГ в условиях ИВЛ, с последующей операцией КШ+пластика МК. Оценка риска по Euroscore-60.2%. Пациент планово интубирован, транспортировка в ангио лабораторию.

[Евгений Хоменко]

При КГ ожидаемая находка -





Операция – КШ(3) дистальных анастомоза (Diag, LAD, RCA), аннулопластика МК все той же полоской, интраоперационно ТЕЕ, EROA – 0.42 см2, систолической реверсии кровотока в левой верхней легочной вене нет, однако систолический компонент близок к нулю.



ДЛАср. около 60% от системного(62/40/29 мм рт ст.-максимально). Удалось забрать в качестве графтов LIMA, a. radialis (на ногах последствия рожистого воспаления). После отлучения от ИК – минимальная МR, EF- 40-45%, хорошо сокращаются базальные и срединные сегменты боковой, задней стенки, перегородки, сохраняется гипокинез передней стенки. На фоне инфузии адреналина в дозе 0.08 мкг/кг/мин, ВАБК 1:1. Газообмен компенсирован при FiO2 60%, PEEP-8. Экстубация на 2-е сутки. ВАБК отключен на 4-е сутки, инфузия адреналина прекращена на 5-е сутки. На 7-е сутки переведен в отделение.