ПАК + АКШ + ВАБКП + Лапаротомия

[Invented]

Планируется ПАК + АКШ-1 (Вена-ПКА) пациенту с критическим стенозом АК, МН 1, субокклюзия ПКА. Легкий-умеренный стеноз ствола ЛКА и ОА.

Подключение ИК по схеме Аорта-ПП. Установлен дренаж левых камер через верхнюю правую легочную вену. Поперечная аортотомия после наложения поперечного зажима на аорту. Выполнена антеградная холодовая кардиоплегия изолированно в устья коронарных артерий. Охлаждерние до 32 градусов.
Выполнено типичное ПАК, аорта ушита. В корень аорты установлен дренаж.
Проведена ревизия, по ходу которой постинфарктных рубцовых изменений не выявлено.
Сформирован дистальный анастомоз:1. Вена-ПКА средней трети.
На пережатой аорте сформирован проксимальный анастомоз вены с восходящей аортой.
Снят поперечный зажим с аорты. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности.
Подшиты электроды временной стимуляции к миокарду правого предсердия и правого желудочка. Установлен субстернальный дренаж типично через отдельный разрез внизу раны проведен как обычно через мышцы передней брюшной стенки перед брюшинной полостью.
При неоднократных попытках нагрузиться не удается даже до 3 литров, возникает синдром малого сердечного выброса, сердце перераздувается, задавливается даже если к нему слегка прикасаться. Опять полный поток разгрузка камер через дренаж левых камер и дренаж из корня аорты. Так проходит минут 50. (Сван-ганса нет, т.к. не поставили интрадьюсер).
Клиника похожа на три мне знакомых варианта
1. Большая недостаточность МК – думаю, что недостаточность была оценена неправильно или за операцию возросла и стала больше 2 и из-за нее не можем отойти. (!Здесь надо было думать глубже!)
2. Воздух в коронарах – но обычно СН вызванная воздухом в коронарах проходит через 30-40 минут параллельного ИК.
3. ИМ – из-за недооценки стенозов ЛКА

Говорю о контрпульсаторе, в ответ какой контрпульсатор если мы и на полпотока выйти не можем, тут обход левого может понадобиться. Блин, думаю, это при практически здоровом сердце без сниженной ФВ до операции.
Прошу разрешения удалить дренаж левых отделов, т.к. вена расположена очень далеко и после полной остановки ИК придется сильно поджимать сердце, что и так при низком давлении вызовет резкое падение гемодинамики, а разгружать тогда при сокращающемся сердце через дренаж из корня аорты. Анестезиолог с перфузиологом заняты нагрузкой, на просьбу пока никакого внимания. В какой-то момент возникает ЖТ и крупноволновая ФЖ. Вводятся препараты готовятся ложки, но в момент погружения последних в полость перикарда самостоятельное восстановление ритма. Еще через 20 минут с большими дозами адреналина удается выйти на полпотока. Просят убрать дренаж левых отделов. Убираю и вижу, как на глазах сердцу становится лучше, восстанавливается гемодинамика, давление от инотропов начинает зашкаливать, их дозировки уменьшают. Длинные уши растут на затылке от понимания причины наших проблем. Ну как можно было об этом не подумать.
Полностью останавливаем ИК. Даем еще поработать сердцу. Удаляем венозную канюлю, заполняем магистраль водой. Останавливаем и удаляем дренаж из корня аорты. Протамин еще не вводим. Неловкие движения ассистента отсосом в области нижней стенки ЛЖ приводят к повторной ЖТ и ФЖ. Сразу берем ложки, но несколько попыток набрать заряд у анестезиолога не получаются, он ругает дефибриллятор. Ложки в сторону, прямой массаж, после 5 толчков восстановление ритма. Но ЛЖ слегка перерастянут. АД не больше 20. Канюляция ПП полной поток. Во время повторной канюляции небольшие трудности и венозная кровь заполнила всю рану секунд на 15-25.
Теперь уже при остановке не можем сойти с литра и давление не больше 80. Скорее всего, сердце, которое не смогли сразу дефибриллировать и делали массаж ослабло. Ставим ВАБКП пункционно через правую ОБА. Интрадьюссер установил без особенностей, а вот баллон заводил без проводника (больше так делать не буду). Вроде как на середине я почувствовал препятствие, но вроде не очень сильным усилием баллон его преодолел и полностью встал на необходимую длину. При включении баллона кривой отражающей его работу нет. Проверяют идет газ или нет, все ли параметры правильные, трогаю трубку, чувствую в ней пульсацию. Осмеливаюсь сказать вслух – раз нет волны - значит он не в аорте. Для подтверждения пытаюсь получить кровь из конца баллона – крови нет.
Ставим пункционно второй баллон через левую ОБА, без особенностей по проводнику, работает эффективно.
Параллельно открыто удаляем баллон из правой ОБА и останавливаем ИК, завершаем операцию на сердце. Для заметки отмечаю, что дырочка в ОБА после удаления баллона значительная – струю даст на метр – ее ушивают.
После операции гемодинамика пациента стабильна. Hb 98. Времени от установки первого баллона прошло не меньше часа.
Сразу в операционную приглашаем УЗИ - большое количество жидкости по правому флангу и вокруг печени – не менее 1 литра. Забрюшинных гематом нет.
Лапарацентез, дренирование – кровь в брюшинной полости, отходит одна баночка 400 мл, начинаем вторую набирать. Кровь возвращается пациенту. Hb пациента чуть меньше сотни, давление около 90-100. Не критический. Кровь из полости не сворачивается в течение 7 минут и даже может больше, просто уже не смотрел. После 1 литра повторное УЗИ. Жидкости много меньше, но она еще есть. Набирается третья баночка.
Мои доводы еще ждать 1. Кровь не сворачивается 2. Ее было больше литра поэтому хотя бы это количество должно выйти, а потом уже считать сколько теряется сверх того и если продолжается кровотечение кровь должна свернуться. Пациент остается стабильным, хоть анестезиолог и говорит, что это от того, что ему сразу все возмещают потери.
Но времени уже после операции прошло чуть больше часа. Все смотрят, что третья баночка тоже набирается, и говорят, ну что еще ждать потом будет поздно. Понимание того, что баллон мог что-то повредить, склоняет и мое мнение в пользу операции.
Включен Sell-Saver. Лапаротомия. Свободная кровь в брюшинной полости больше справа около 400 мл. Сгустков нет.
Ревизия аорты, подвздошных сосудов – дефектов нет. Забрюшинных гематом нет.
Небольшая гематомка “синяк” (2 см) вдоль правой подвздошной артерии снаружи в сантиметре от бифуркации аорты, но при тщательном осмотре, и адвентицию пинцетами полностью раздербанили, дефект стенки не обнаружен.
Дренаж в нижние отделы. Послойный шов раны. Переведен со стабильной гемодинамикой в реанимацию - адреналин 0,1 мкг\кг\мин.
На следующий день небольшая поддержка инотропами. Баллон 1:1. Hb 95 – донорскую кровь пациент не получал.

Вопросы:
Где был баллон? Пока искали волну АД меня просили его двигать дальше и наоборот подтягивать назад до половины! Если он перфорировал стенку полностью и был в брюшной полости представляю, как он разрывал артерию.
Мог ли баллон перфорировать стенку аорты, и чтобы это осталось незаметным ни по Hb ни по гемодинамике, но визуально?
Мог ли баллон просто расслоить аорту и чтобы это не отражалось на кривой давления? Какие исследования после мне сделать достаточно УЗИ аорты или делать КТ или аортографию?
Откуда столько крови в брюшной полости?

Варианты
1. Было повреждение аорты или крупного сосуда баллоном. Вся кровь в БП именно из этого дефекта.
Тогда возникают необъяснимые вопросы. Почему кровь не сворачивалась. Почему нет забрюшных гематом (если только он не перфорировал четко переднюю стенку). Почему не нашли повреждений. Почему гемодинамика не сильно страдала. (При ранениях подвздошных артериях это же …опа просто, когда в приемник поступает).

2. Сработал принцип – все, что не делается к лучшему.
Кровь в брюшную полость попала в момент повторной канюляции ПП, когда рана переполнилась кровью через незамеченную дырку в БП после установки дренажа. (Может эти дырки иногда образуются, но часть их ушивают, не всегда после установки дренажа рана переполняется кровью, не всегда делают УЗИ БП.)

Тогда, то что происходило с баллоном это послание с выше, казуистика которая привела к тому, что сделали УЗИ и обнаружили ошибку (кровь в БП).

Это объясняет почему кровь была очень темной и не сворачивалась. Но совсем не объясняет где был баллон. Неужели 1,5 литра вылились туда за несколько секунд и не были замечены перфузиологом?

Вот такой вынос мозгов произошел на днях. Я верю во второй вариант – необъяснимого меньше.
Прокомментируйте пожалуйста осложнения при установке контрпульсатора – как диагностировать и как бороться – хотя бы кратко или где смотреть.
С нетерпением жду ваших мнений, что сделано неправильно, и какие варианты еще могут быть.

[Евгений Хоменко]

Планируется ПАК + АКШ-1 (Вена-ПКА) пациенту с критическим стенозом АК, МН 1, субокклюзия ПКА. Легкий-умеренный стеноз ствола ЛКА и ОА.

Было бы интересно все же узнать процентное выражение легкого-умеренного стеноза ствола.

Подключение ИК по схеме Аорта-ПП. Установлен дренаж левых камер через верхнюю правую легочную вену. Поперечная аортотомия после наложения поперечного зажима на аорту. Выполнена антеградная холодовая кардиоплегия изолированно в устья коронарных артерий.

Чем кардиоплегия - кровь, кристаллоиды, если кристаллы то что?Какой режим введения.

Охлаждерние до 32 градусов. Выполнено типичное ПАК, аорта ушита. В корень аорты установлен дренаж.
Проведена ревизия, по ходу которой постинфарктных рубцовых изменений не выявлено.
Сформирован дистальный анастомоз:1. Вена-ПКА средней трети.
На пережатой аорте сформирован проксимальный анастомоз вены с восходящей аортой.
Снят поперечный зажим с аорты. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности.

Сразу вопрос по последовательности операции - действительно шунтирование выполнялось после протезирования клапана?

На операцию у пациента с критическим АоС и гипертрофированным миокардом часто делают изолированную антеградную кардиоплегию, но и то потом можно замучиться его дефибриллировать, поскольку адекватно защитить толстый миокард одной антеградной кардиоплегией не всегда возможно, в некоторых центрах в независимости от состояния коронарного русла операции на аортальном клапане делают с ретроградной кардиоплегией, что также позволяет не выискивать каждый раз устья коронаров и ускоряет процесс.
Если же есть поражение коронаров, то здесь однозначно не использование ретроградной кардиоплегии увеличивает риск развития инфаркта, оглушения и т.п. проблем.
По последовательности - насколько мне известно из личного общения и литературы, и того , что делают у нас последовательность при комбинированной операции такая - сначала шунты, потом клапан.
Обоснование - в шунт можно дополнительно ввести кардиоплегию и оросить миокард лежащий за стенозом (а здесь субокклюзия), кроме того для того чтобы подобраться к ПКА и Огибающей надо делать тракции сердца, что может приводить к прорезыванию швов на клапане и разрыву миокарда. Может быть второе не так актуально для АоК, хотя не факт. Но по поводу первого момента - по-моему все очевидно.

Подшиты электроды временной стимуляции к миокарду правого предсердия и правого желудочка. Установлен субстернальный дренаж типично через отдельный разрез внизу раны проведен как обычно через мышцы передней брюшной стенки перед брюшинной полостью.
При неоднократных попытках нагрузиться не удается даже до 3 литров, возникает синдром малого сердечного выброса, сердце перераздувается, задавливается даже если к нему слегка прикасаться. Опять полный поток разгрузка камер через дренаж левых камер и дренаж из корня аорты. Так проходит минут 50. (Сван-ганса нет, т.к. не поставили интрадьюсер).
Клиника похожа на три мне знакомых варианта
1. Большая недостаточность МК – думаю, что недостаточность была оценена неправильно или за операцию возросла и стала больше 2 и из-за нее не можем отойти. (!Здесь надо было думать глубже!)

Если миокард вялый и надо столько инотропов - МН здесь вряд ли причем (особенно после коррекции АоС), и даже если наросла то из-зи ишемии и папиллярного синдрома. Т.е. первично - ишемия.

2. Воздух в коронарах – но обычно СН вызванная воздухом в коронарах проходит через 30-40 минут параллельного ИК.
3. ИМ – из-за недооценки стенозов ЛКА

Скорее всего и то и другое, причин для инфаркта или острой обратимой ишемии, если все так как описано вполне достаточно. Кстати, что на ЭКГ, как с маркерами повреждения после операции, изменилось ли что-то на ЭХО? Если ИМ сформировался - держу пари что в области нижней стенки.

Говорю о контрпульсаторе, в ответ какой контрпульсатор если мы и на полпотока выйти не можем, тут обход левого может понадобиться. Блин, думаю, это при практически здоровом сердце без сниженной ФВ до операции.

Чем обходите левый?

Прошу разрешения удалить дренаж левых отделов, т.к. вена расположена очень далеко и после полной остановки ИК придется сильно поджимать сердце, что и так при низком давлении вызовет резкое падение гемодинамики, а разгружать тогда при сокращающемся сердце через дренаж из корня аорты.

Дренаж из корня аорты крайне плохо выполняет функцию разгрузки при снятом зажиме, да еще с Ао протезом, который в норме позволяет регургитацию крови в ЛЖ. Так что здесь или - через легочную или через миокард.

Анестезиолог с перфузиологом заняты нагрузкой, на просьбу пока никакого внимания. В какой-то момент возникает ЖТ и крупноволновая ФЖ. Вводятся препараты готовятся ложки, но в момент погружения последних в полость перикарда самостоятельное восстановление ритма.

Один из симптомов острых ишемических процессов в миокарде.

Еще через 20 минут с большими дозами адреналина удается выйти на полпотока. Просят убрать дренаж левых отделов. Убираю и вижу, как на глазах сердцу становится лучше, восстанавливается гемодинамика, давление от инотропов начинает зашкаливать, их дозировки уменьшают. Длинные уши растут на затылке от понимания причины наших проблем. Ну как можно было об этом не подумать.

Если не секрет, от чего росли уши? В чем крылась на тот момент причина проблем?

Ложки в сторону, прямой массаж, после 5 толчков восстановление ритма. Но ЛЖ слегка перерастянут. АД не больше 20. Канюляция ПП полной поток. Во время повторной канюляции небольшие трудности и венозная кровь заполнила всю рану секунд на 15-25.

25 секунд при каннюляии по моим меркам это вечность. за это время могло и стечь через какую-то дыру, хотя литр - сомнительно.

Теперь уже при остановке не можем сойти с литра и давление не больше 80. Скорее всего, сердце, которое не смогли сразу дефибриллировать и делали массаж ослабло. Ставим ВАБКП пункционно через правую ОБА. Интрадьюссер установил без особенностей, а вот баллон заводил без проводника (больше так делать не буду). Вроде как на середине я почувствовал препятствие, но вроде не очень сильным усилием баллон его преодолел и полностью встал на необходимую длину.

А сколько лет больному? Если есть атеросклероз артерий- то мог упереться кончиком и что-либо повредить даже легким движением, как раз в районе бифуркации. В ангиографии есть золотое правило - ничего не совать без проводника. А дефект может оказатся и небольшим и закрыться при нарастании гематомы, явно уж тут линейного разреза как от кухонного ножа не будет

При включении баллона кривой отражающей его работу нет. Проверяют идет газ или нет, все ли параметры правильные, трогаю трубку, чувствую в ней пульсацию. Осмеливаюсь сказать вслух – раз нет волны - значит он не в аорте. Для подтверждения пытаюсь получить кровь из конца баллона – крови нет.

Нет кривой какой, инвазивного давления, давления газа на мониторе консоли баллона? Где измерялось давление кстати? Можно было проверить кривую давления в интродьюсере и обязательно проверить забор артериальной крови из баллона до его подключения. А также проверить забор крови при подтягивании баллона.

Параллельно открыто удаляем баллон из правой ОБА и останавливаем ИК, завершаем операцию на сердце. Для заметки отмечаю, что дырочка в ОБА после удаления баллона значительная – струю даст на метр – ее ушивают.

после всего баллон осмотрели на предмет целостности, проходимости арт.канала? Кстати, замечу, что дырочка в ОБА не от баллона, а от интродьюсера, который баллон в себе содержит.

После операции гемодинамика пациента стабильна. Hb 98. Времени от установки первого баллона прошло не меньше часа.
Сразу в операционную приглашаем УЗИ - большое количество жидкости по правому флангу и вокруг печени – не менее 1 литра. Забрюшинных гематом нет.

А УЗИ чего решили пригласить - из-за препятствия и мысли о том, что балон не в аорте?

Лапарацентез, дренирование – кровь в брюшинной полости, отходит одна баночка 400 мл, начинаем вторую набирать. Кровь возвращается пациенту. Hb пациента чуть меньше сотни, давление около 90-100. Не критический. Кровь из полости не сворачивается в течение 7 минут и даже может больше, просто уже не смотрел. После 1 литра повторное УЗИ. Жидкости много меньше, но она еще есть. Набирается третья баночка.
Мои доводы еще ждать 1. Кровь не сворачивается 2. Ее было больше литра поэтому хотя бы это количество должно выйти, а потом уже считать сколько теряется сверх того и если продолжается кровотечение кровь должна свернуться. Пациент остается стабильным, хоть анестезиолог и говорит, что это от того, что ему сразу все возмещают потери.
Но времени уже после операции прошло чуть больше часа. Все смотрят, что третья баночка тоже набирается, и говорят, ну что еще ждать потом будет поздно. Понимание того, что баллон мог что-то повредить, склоняет и мое мнение в пользу операции.
Включен Sell-Saver. Лапаротомия. Свободная кровь в брюшинной полости больше справа около 400 мл. Сгустков нет.
Ревизия аорты, подвздошных сосудов – дефектов нет. Забрюшинных гематом нет.
Небольшая гематомка “синяк” (2 см) вдоль правой подвздошной артерии снаружи в сантиметре от бифуркации аорты, но при тщательном осмотре, и адвентицию пинцетами полностью раздербанили, дефект стенки не обнаружен.
Дренаж в нижние отделы. Послойный шов раны. Переведен со стабильной гемодинамикой в реанимацию - адреналин 0,1 мкг\кг\мин.
На следующий день небольшая поддержка инотропами. Баллон 1:1. Hb 95 – донорскую кровь пациент не получал.

Судя по тому, что кровь не сворачивалась, она попала туда гепаринизированой, т.е. могла и после установки баллона. Есть факты и в пользу излития крови из перикарда и в пользу повреждения сосуда при проведении баллона, обе ситуации были на фоне гепарина, после введения протамина небольшая дырка в сосуде вполне могла зактнуться за счет поддавливания гематомой. Кстати, какой размер баллона во Fr?

Вопросы:
Где был баллон? Пока искали волну АД меня просили его двигать дальше и наоборот подтягивать назад до половины! Если он перфорировал стенку полностью и был в брюшной полости представляю, как он разрывал артерию.

Представь чтобы было если бы он был под интимой.

Мог ли баллон перфорировать стенку аорты, и чтобы это осталось незаметным ни по Hb ни по гемодинамике, но визуально?
Мог ли баллон просто расслоить аорту и чтобы это не отражалось на кривой давления? Какие исследования после мне сделать достаточно УЗИ аорты или делать КТ или аортографию?

Маловероятно, но возможно. Если пытаться ответить на часть вопросов, то однозначно КТ ангиография.

Откуда столько крови в брюшной полости?

Варианты
1. Было повреждение аорты или крупного сосуда баллоном. Вся кровь в БП именно из этого дефекта.
Тогда возникают необъяснимые вопросы. Почему кровь не сворачивалась. Почему нет забрюшных гематом (если только он не перфорировал четко переднюю стенку). Почему не нашли повреждений. Почему гемодинамика не сильно страдала. (При ранениях подвздошных артериях это же …опа просто, когда в приемник поступает).
2. Сработал принцип – все, что не делается к лучшему.
Кровь в брюшную полость попала в момент повторной канюляции ПП, когда рана переполнилась кровью через незамеченную дырку в БП после установки дренажа. (Может эти дырки иногда образуются, но часть их ушивают, не всегда после установки дренажа рана переполняется кровью, не всегда делают УЗИ БП.)
Тогда, то что происходило с баллоном это послание с выше, казуистика которая привела к тому, что сделали УЗИ и обнаружили ошибку (кровь в БП).
Это объясняет почему кровь была очень темной и не сворачивалась. Но совсем не объясняет где был баллон. Неужели 1,5 литра вылились туда за несколько секунд и не были замечены перфузиологом?
Вот такой вынос мозгов произошел на днях. Я верю во второй вариант – необъяснимого меньше.
Прокомментируйте пожалуйста осложнения при установке контрпульсатора – как диагностировать и как бороться – хотя бы кратко или где смотреть.
С нетерпением жду ваших мнений, что сделано неправильно, и какие варианты еще могут быть.

Лучшая профилактика осложнений - соблюдение правил установки.
Кроме того, не могу не заметить, что практически на все вопросы, даже и на тот, на который теперь смогут ответить только свыше те кто посылал послания, ответы можно было бы получить при проведении интраоперационой ТЕЕ. Т.е. - узнать про МН, характер нарушений сократимости миокарда, где баллон, нет ли расслоения нисходящей аорты, как работает клапан, хорошо ли работает левый дренаж.

[Евгений Хоменко]

Забыл написать, что случай-то презабавнейший. Спасибо Паша, что так подробно все описал.

[Invented]

Было бы интересно все же узнать процентное выражение легкого-умеренного стеноза ствола.

30-35% ствола и ОА оба дискретных.

Чем кардиоплегия - кровь, кристаллоиды, если кристаллы то что?Какой режим введения.

Кустодиол. Всегда используем на клапанах. Сердце восстанавливается хорошо – дефибриллятор очень редко нужен.

Сразу вопрос по последовательности операции - действительно шунтирование выполнялось после протезирования клапана?

Обычно действительно шьем вначале шунты к сердцу потом клапаны. Но здесь решили наоборот потому, что 1. Шунт на правую где дискретный стеноз в сантиметре от устья и шить надо в проксимальной трети где сердце сильно поворачивать не надо, так чуть-чуть правый желудочек салфеткой на себя отвел ассистент и все. 2. АК, был бы митрал еще бы подумали. 3. Кардиоплегия Кустадиолом 1 раз вначале потом повторять не надо. Сердце жизни не подавало, видимых проблем с нехваткой защиты не было.

Чем обходите левый?

Есть аппарат ЭКМО, во время интернатуры 1 раз видел как он работает, но тогда мало что понимал. Сейчас давно не включали.

Сразу вопрос по последовательности операции - действительно шунтирование выполнялось после протезирования клапана?

Если не 3 раза, то два точно я присутствовал в ситуациях, когда были проблемы с нагрузкой, при этом хирург в какой-то момент подтягивал или убирал левый дренаж и все сразу восстанавливалось, тогда считали, что дренаж как-то мешает работе МК от этого и не нагружается сердце.

А сколько лет больному? Если есть атеросклероз артерий- то мог упереться кончиком и что-либо повредить даже легким движением, как раз в районе бифуркации. В ангиографии есть золотое правило - ничего не совать без проводника. А дефект может оказатся и небольшим и закрыться при нарастании гематомы, явно уж тут линейного разреза как от кухонного ножа не будет

49 лет. Больших бляшек в аорте и подвздошных артериях при ревизии на лапаротомии не нашли. Баллон 8Fr. Баллон мог оставить маленькую дырочку, но он же раздувался, а я его туда сюда на приличное расстояние двигал. Если она заткнулась, то трудно представить то, что вся кровь в брюшной полости из нее и на давлении 120 она больше не давала течи. И гематом забрюшинных нет. Уровень бифуркации это только пол IAC, а я его практически до конца засунул!
Не было второго пика на кривой давления от лучевой артерии, И кровь я не получил во время работы баллона из специального выходя для измерения давления (место где мандрен стоял).
При попытке удалить баллон он просто застрял в интрадьюссере на половину и повредился – не шел ни туда ни сюда. Поэтому надуть его мне не удалось. Удалили открытым путем. В инструкции написано удалять с интрадьюссером как единое целое. (1. If an introducer sheath is used: Loosen the sheath seal from the hub and withdraw the IAB catheter through the introducer sheath until RESISTENCE IS MET. WARNING: do not attempt to withdraw the balloon membrane through the introducer sheath. 2. Remove the IAB cath. And the introducer sheath as a unit.) Русский человек читает инструкции только после того, как вещь окончательно сломается.

УЗИ решили делать потому, что я действительно думал, что баллон что-то повредил и лучше сразу в операционной посмотреть живот.

TEE круто конечно, но у нас оно только начинает входить в операционную, поэтому когда вначале были проблемы с нагрузкой вроде как предлагали срочно позвать в операционную, а потом проблемы с ФЖ, повторной канюляцией и уже было не до ЭХО.

Думаю что на все вопросы теперь получить ответ сложно, главное сделать выводы и не повторять ошибок.

[Евгений Хоменко]

Баллон мог перегнуться, уперевшись в то препятствие которое ты почувствовал и приобрести такой вид /\, судя по тому что не было характерной кривой значит сам баллон либо не раздувался, либо не стоял в аорте, либо раздувался где то на уровне абдоминальной аорты.

Интересно какие тревоги орали на консоли, удавалось ли аппарату загнать в баллон полный объем гелия (40-50 см3), как выглядела кривая давления в самом баллоне, которая отображается на консоли. Если все было как обычно, то видимо баллон раздувался, а учитывая отсутствие характерной кривой давления, получается что... - раздувался где-то за пределами аорты...

Кстати ты не пытался помимо попыток получить кровь из канала для мониторинга давления еще и ввести в него что-либо, если при попытке введения ничего бы не шло - значит просвет блокирован - скорее всего из-за перегиба.

Насчет кардиоплегии - Кустодиол - это конечно модно и хорошо, но как ты думаешь, также ли хорошо попадает Кустодиол через субокклюзию в субэндокардиальные отделы гипертрофированного миокарда, которые получают в норме питание из этого сосуда, причем обычно подают кардиоплегию роликом, через одну магистраль, которая ветвится с помощью "макарон" уже на селективные канюли, т.е. источник подачи раствора один и большая часть потечет туда где сопротивление меньше, т.е. в левую коронарную артерию -> получаем неравномерное расределение раствора и все дальнейшие прелести от обширной субэндокардиальной ишемии, куда если и попало раствора, то видимо не достаточно.

[Евгений Хоменко]

Павел, ты не мог бы рассказать как проходит пациент, удалось ли что-нибудь прояснить с аортой? Как себя чувствует миокард?

Если интересно по этой ссылке:
Избранное по сосудистым осложнениям
можно посмотреть выдежки из раздела сосудистые осложнения введения ВАБК из книги Clinical Application of Intra-Aortic Balloon Pump (Hardcover)

Кроме того, есть небольшая компиляция по применению ВАБК, составленная нами, здесь:

Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Алексей Дьячков и коллеги
Отделение кардиохирургической реанимации ЛОКБ
Июль 2006

[Invented]

Спасибо за ссылки, там много интересного я нашел для себя.

Сразу не писал собирался с мыслями. Попросил прокомментировать написанное мною и этап лечения в реанимации анестезиолога-реаниматолога, но пока что-то он не пишет. А ситуация вкратце такова.
Сосудистый хирург, учавствующий в лапаротомии, сказал однозначно, что баллон сквозь стенку артерии или аорты не прошел и кровь не от повреждения подвздошной артерии либо аорты.
Вы были правы у пациента развился периоперационный большой инфаркт нижней стенки. В принципе на тактику в дальнейшем это не повлияло, но обратили внимание на это только на второй день. (по экг был до операции небольшой R и большой S, а потом R просто исчез и стало все сплошное Q поэтому на мониторе не увидели)
Сван Ганс так и не поставили ни между операциями, ни после того как привезли в реанимацию. Коррекция мезатона адреналина и допмина по АД. На вопрос как вы отличаете гипотония от низкого СИ или от низкого ОПСС ответ - сванганс не увеличивает выживаемость или видно по диастолическому АД и ЦВД. Может они и правы: пока никто не доказал обратное и опыта у них больше. Профилактика пареза кишечника началась только на следующий день. На второй день после операции живот просто как барабан. Поднялась температура до 38,6 сбивали холодом, в последующем снизилась до 37,5. Странная работа баллона без него давление было больше на 15-20 мм.рт.ст. Поэтому в конце второго дня его включили 1:3 а не 1:1. Пару раз пытались начать снижать инотропы – первым снижали мезатон и пациент сразу резко ухудшался и приходилось включать его снова. Я попросил начать снижать с адреналина и за 8 часов его дозировка снизилать в2,5 раза при тех же цифрах АД. Дальше стало трудно оценивать, что снижать (продолжать адреналин или мезатон начать снижать). Но в один момент с ним что-то происходит - по монитору потом смотрел было низкое давление в течение 15-20 минут, потом реанимация с массажем. Огромнейшие дозы инотропов, на следующий день началась клиника полиорганки. Подключен аппарат Призма поскольку мочи не стало. Вечером 4-ого дня смерть.
От вскрытия родственники настойчиво отказались.

Может еще наша реанимация прокомментирует случай , очень этого хотелось бы